后循环脑梗死的治疗

陈绪丰 殷雯雯 白旻昱

【摘 要】在缺血性脑血管病中，后循环脑梗死的研究较前循环相对滞后，目前尚缺乏针对后循环梗死的大样本随机对照研究结果，其急性期处理与前循环梗死既有共性，又有其特性，本文就后循环梗死的治疗作一综述。

【关键词】脑梗死;后循环;治疗

【中图分类号】 R539

【文献标识码】 A  【文章编号】 1672-3783（2019）04-03-235-01

后循环脑梗死约占缺血性卒中的20%，其临床表现复杂多变，诊断困难，且部分病例来势凶险，已引起人们的广泛关注。后循环梗死急性期的治疗原则与前循环梗死基本一致，主要包括药物治疗、血管内治疗和外科手术治疗。

1 药物治疗

1.1 溶栓治疗

溶栓治疗是脑梗死循证医学证据第一推荐的治疗方法[1]。应用尿激酶、鏈激酶或重组组织型纤溶酶原激活物溶栓可使闭塞的血管再通，最大程度的挽救缺血半暗带，是降低死亡率和致残率最有效的方法，包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓、机械性溶栓、溶栓联合血管内超声波治疗。2018年美国ASA/AHA指南[1]推荐阿替普酶静脉溶栓治疗应用于经过筛选的可能在发病3h内的患者，其安全性和有效性得到广泛验证和认可[2]。阿替普酶静脉溶栓也推荐用于经过筛选的发病3-4.5h内的患者[1-2]。目前关于后循环梗死溶栓治疗的时间窗、安全性和疗效尚无大规模研究。有学者认为，后循环脑梗死在起病8小时后开始溶栓也有效;与前循环相比，后循环卒中溶栓后发生颅内出血更少，短期神经功能恢复更好[3]。前后循环溶栓后出血发生率的差异可能与血管管径有关，因后循环梗死多为小的终末血管;也可能与病灶大小及侧支循环有关，因后循环的侧支循环优于前循环，而良好的侧支循环会减少出血事件的发生;这为后循环梗死延长溶栓时间窗提供了可能，也意味着后循环梗死的患者有更多的机会序贯抗栓治疗巩固溶栓疗效，从而促进患者的康复。在制定治疗决策时应权衡溶栓治疗的潜在风险和可能的获益，从而使患者获得最佳的治疗效果。对于符合标准的患者，溶栓治疗的获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗[1]。

1.2 抗血小板及他汀类药物

阿司匹林作为最常用的抗血小板药物，广泛应用于缺血性卒中的治疗，其安全性和有效性已被临床试验验证[4]。2018年美国ASA/AHA指南[1]指出，对于发病24-48h的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗;对于接受静脉溶栓的患者，口服阿司匹林通常需要延迟至24h后。对于轻型卒中的患者，在发病24h内启动双联抗血小板治疗并持续21天，有益于降低90天内的卒中复发[5]。他汀类药物在卒中的二级预防中具有明确的作用，并有望改善卒中预后。有研究表明，院内使用他汀类药物与良好预后相关。对于可以接受他汀类药物治疗的急性缺血性卒中的患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的[1]。

1.3 抗凝治疗

缺血性卒中急性期抗凝治疗一直存在争议，有研究表明，卒中急性期紧急抗凝对于预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后无益[6]，2018年美国ASA/AHA指南[1]对于缺血性卒中紧急抗凝没有明确推荐。而在卒中的二级预防中，发病4-14天内开始口服抗凝治疗对于大多数合并房颤的缺血性卒中患者是合理的[1]。

2 血管内治疗

机械取栓是近年来急性缺血性卒中治疗最大的进展，有研究表明，对于合适的患者，机械取栓治疗优于传统治疗[7-8]。2018年美国ASA/AHA指南也肯定了机械取栓的疗效，对其作出了最高级别的推荐[1]。与阿替普酶静脉溶栓相似，缩短自发病至再灌注的时间与更好的临床预后高度相关，故为了保证疗效，在治疗时间窗内应尽早达到TICI 2b/3级的血管灌注[9-10]。

经皮腔内血管成形术和支架植入术已成为椎-基底动脉病变重要的治疗手段，取得了较好的疗效，但术后的血管再狭窄、高灌注仍是目前存在的主要问题。椎动脉颅外段经皮腔内血管成形术治疗后再狭窄较颈内动脉系统更常见，而椎-基底动脉颅内段经皮腔内血管成形术治疗效果的报道不一，并发症也较多。

3 外科手术治疗

包括动脉内膜剥脱术和颅外-颅内旁路手术，适用于急性后循环缺血症状明显而药物或血管内治疗无效或不适合行血管内治疗的患者。对于危重后循环梗死患者，去骨瓣减压也是一个有效的方法[1]。对于小脑梗死后出现梗阻性脑积水症状的患者，可进行脑室引流，若脑室引流术未能改善神经功能，则应行枕骨切除减压术[11]。

4 其他对症支持治疗

包括体温的控制，气道、呼吸、氧饱和的维持，血压、血糖的管理，营养支持，深静脉血栓的预防，感染的控制，早期的康复锻炼及卒中并发症的处理等。

5 展望

关于后循环脑梗死的治疗，目前尚缺乏大样本的随机对照研究结果，其急性期再灌注治疗的时间窗以及最优的二级预防策略有待进一步研究。建立权威且规范的大型后循环卒中注册中心将为临床研究提供极大的帮助和可靠的依据。

参考文献

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