我国公立医院医师多点执业存在的意义及政策建议

2019-04-29吴菡婷

经营者 2019年2期

吴菡婷

摘要本文讨论了我国公立医院医师多点执业的存在意义相关问题及其对策。从资源形成和优化配置角度阐述医师多点执业的必要性，从社会需求角度提出医师多点执业的缺陷，并提出相应的对策。

关键词公立医院多点执业存在意义政策建议

多点执业是指符合条件额度执业医师经过卫生行政部门注册后，受聘在两个以上医疗机构执业的行为。由于社会主义市场经济的规律，越来越多的医生出现私下“走穴”的现象，与此同时，社会对医师多点执业和自由执业的呼声越来越高。为此，原卫生部在2009年9月发布《卫生部关于医师多点执业有关问题的通知》（以下简称《通知》），对医师多点执业进行规范，并且在广东等地首次开设试点。2011年，公立医院医师多点执业的试点初步获得成果，并在全国范围内推行。2013年9月，《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》提出加快推进规范的医师多点执业，鼓励地方探索建立区域性医疗卫生人才充分有序流动的机制。

同时，我国学者通过对试点医师进行研究，应用调查问卷和统计学软件进行数据收集、整理、分析数据，通过对试点医师行为态度、主观规范、知觉行为控制对行为意愿的影响，同时增加转换成本和组织环境，研究其对医师实际行为的影响，得出医师多点执业的影响因素等理论模型。[1]

一、医师多点执业的意义

（一）解决“看病难”问题

我国一直存在“看病难”问题，大城市大中型公立医院难以满足周边居民的看病问题，专家号“一号难求”的问题也困扰了我国居民很久，甚至在流感高发期，普通医师也成为供不应求的医疗资源。同时，对于城郊、农村的患者，他们需要长途跋涉来到医疗机构进行就诊，甚至可能由于排队看病的人较多而无法就诊。

目前，我国医疗资源在地区之间、城乡之间分布存在不均匀的情况。根据《国家统计年鉴-2017》可知，我国东部地区每千人执业（助理）医师数为2.45人，而西部地区是2.17人，东部地区是西部地区的1.12倍。[2]城市医疗机构医师学历、职称平均高于社区等基层医疗机构。我国城乡卫生资源的分配比例是8∶2，而城市大中医院和中小医院的资源分配比例是8∶2。[3，4]在允许医师多点执业之后，医师在完成原单位工作之后，可以将公办资源延伸到偏远的农村地区，为“看病难”问题提供了解决方案。借鉴一些国际上的经验，比如，孟加拉国政府对在公职医师许可进行多点执业，不仅使农村居民获得了更多更优质的医疗服务，也使公职医师机会成本和经济损失大大减少。[5]由于医师资源具有专业性强、替代性弱的特点，因此其对所在医院的声誉影响力较大，医师进行多点执业增加了其工作医疗机构，可以缓解由于医疗人力资源所带来的“马太效应”；将患者分流至各个不同的医疗机构，可以减少患者在就诊过程中的间接成本。[6]由此可见，医师多点执业不仅可以在上下级医院进行，也可以横向进行，盘活存量，使卫生人力资源上下联动、内外联动，体现医疗资源的公平性、可及性和效率性，缩小地区间医疗资源的差距。[7，8]

我国很多慢性病患者或者流行感冒患者大多选择直接去大型公立医院进行就诊，极大增加了公立医院的接诊压力，同时会造成基层公立医疗机构医疗器械资源浪费的问题。如果公立医院医师进入基层医院或卫生所，对病情稳定的慢性病患者提供长期的诊疗，或者对流行感冒患者进行首诊，再将病情严重或需要进一步检查的患者分流至大型公立医院，既节约医师和患者的时间，又提高公立医院的接诊效率，缓解了基层医院的医疗器械资源浪费问题，有利于家庭医生和双向转诊政策的推进。

（二）实现并提升医师的劳务价值

公立医院薪酬分配体制中存在严重歧视平均主义现象，存在编制内外人员薪酬水平差距不合理，科室间收入差距不合理等现象，说明薪酬没有真正体现按劳分配的原则，对医师积极性激励作用不大。同时，公立医院部分医师为了解决薪酬不足而私下收取红包，对医师群体整体声誉和形象都带来很大损害，也使患者对医疗工作者产生敌对心理。[9]

医师的培养需要花费巨大时间、金钱和精力，成为一位合格的医生首先需要5年的本科教育，学习四五十科专业课，并且要熟练掌握临床操作。[10]之后可选擇是否参与研究生或博士教育，但在参加实际工作之前，所有的医师都需要进行为期三年的规范培训，部分医师还需参加专科医师培训。以我国全科医师的规范培训为例：医师3年中实际培训实践不得少于33个月，期间还要在各临床科室轮转，在巩固专业知识的同时培养临床基本技能。[11]综上所述，我国医师在资源形成方面具有时间长、高付出、注重理论实践结合的特点，培养出来的医师是可以独立进行诊疗过程的医学人才。因此，医师就业薪酬不仅要保证生活，还要对医疗人力资源形成过程中的成本进行覆盖，否则承担巨大耗费成为医师的人会越来越少。

《国家统计年鉴-2017》显示2007—2016这十年间，我国每千人执业医师数量从1.61人增长到2.31人，增长约43.5%，但我国2016年执业医师数量仅达到20世纪末纽约（7.12每千人）和巴黎（7.45每千人）的三分之一左右。[12]由此可见，我国医疗人才资源较为稀缺，通过提高医师薪酬吸引更多人投入医疗产业是一项有效的解决方案。十八届三中全会提出了以市场在资源配置中的决定性作用，医师的多点执业可以让医疗人力资源在医疗机构和患者之间形成内部市场，通过市场机制逐步形成符合医师医疗质量价值的价格。

进行多点执业后，医师即可通过多点工作获得更多薪酬，还可以获得更多实践机会，锻炼自身能力实现自身价值。一项针对广东大型公立医院的调查显示，70.4%的医师赞成医师多点执业，77.2%的医师表示曾经有过多点执业的想法或冲动，其中32.0%的医师关心薪酬问题，47.5%的医师关心自身价值是否能得到实现的问题；另一项针对成都市医师的调查中显示，73%的医师愿意参加多点执业项目，并且男性显示出更多的意愿，59.0%的医师选择多点执业因为可以增加经济收入，68.3%的医师则因为可以实现自身价值。[13，14]

（三）多点执业促进公立医疗机构体制改革

目前，我国医疗市场上大型公立医院数量占公立医院总量的10.16%，但收入占公立医院收入总量的56.89%，具有最高的竞争力，且公立医院总体的收入情况好于非公立医疗机构。[15]公立医院的竞争力主要来自其优质的医疗器械资源和人才资源，但过于集中的资源分配不利于市场经济的发展，因此非公立医疗机构的发展对于优化资源配置、市场秩序的稳定有很大影响。一般非公立医疗机构都拥有较为精良的医疗器械，但是缺少相应的医疗人才，因此也就缺少由医师吸引来的患者资源，这样会造成医疗器械资源的浪费。同时，由于医疗服务收入占医疗机构的51%，[16]如果非公立医疗机构不能提供由优质医师带来的高质量医疗服务，其收入与大型公立医疗机构相比也处于较低水平。对于非公立医疗机构来说，大型公立医疗机构的竞争优势在于其“体制”，由于体制内有更好的社会保障、科研条件、社会地位等福利条件，医师对工作单位依附度高。即使面对更高的薪酬条件，大部分医生也不想脱离“体制”，因此非公立医疗机构在吸引医师就业方面具有劣势。而多点执业可以解决这些问题，非公立医疗机构可以根据市场规律给出相应的薪酬福利条件，吸引“体制”内有经验、医疗技术水平高的医师进入这类医疗结构工作，增加其在医疗市场中的竞争力。在打破医师对公立医院的依附之后，有助于公立医疗机构开始人事制度改革，废除从计划经济时代延续下来的医疗人力资源管理体系，促进符合市场经济的以契约为基础的人事制度的建立，使医师从“单位人”向“自由人”转变。[17，18，19]

二、医师多点执业的潜在风险

（一）医疗服务质量难以得到保证

医师多点执业许可后，医师的精力、时间会分散，甚至可能无法完成第一执业地点的工作任务，或者在每个执业地点工作时间都不长。医疗服务与普通第三产业不同，其质量直接决定患者的生命安全，因此社会对医疗服务质量有较高的要求。另外，医师多点执业多是经验较为丰富的医生开展，多是对其他执业地点基层医疗人员进行指导、介入手术等方式。如果两者无法进行有效配合，甚至对病人的治疗方案产生分歧，则可能造成提供的医疗服务质量不高，甚至耽误患者病情。

（二）医疗纠纷将更难解决

当医师在多点执业过程中遇到了医疗纠纷，其责任主体、医疗风险都难以界定。目前我国有关医疗事故处理的法律条例还没有健全，当受邀医师和邀请医疗机构之间的责任难以区分时，邀请医疗机构很可能为了规避风险而将责任全部归到受邀医师身上，而我国大部分医师没有像美国等国家的医师为自己购买医疗责任险，《中华人民共和国侵权责任法》会将受邀医师处于法律的不利位置。[20]

（三）滥用公共医疗资源

多点执业医师同时在多个工作地点开展工作，中间有可能会出现“搭便车”的情况。比如让患者免费使用公立医院的药物、纱布等，或者在公立医院多点执业时接诊自己的私人患者，免费使用公立医疗机构器械等。

滥用公共行为还可能造成过度医疗，当诊疗成本不影响医师收入时，为了规避医疗失误的成本或者增加业务量，医师会选择对患者过度医疗，不仅增加了患者经济方面的负担，还增加了公共医疗资源的浪费。[21]

三、政策建议

（一）完善相关的法律法规

我国现行针对多点执业的《通知》规定医师多点执业只能在同一省、自治区、直辖市进行，且执业地点不能超过三个；且医师只能在一个医疗机构进行注册行医，否则要办理手续更换执业地点。这些规定仍然将医师限制在其原工作单位，难以实现真正符合市场经济的医师多点执业，并且繁杂的申请手续也会降低医师进行多点执业的积极性。比如北京试点实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》以来，医师如果想在本市的其他医疗机构进行多点执业，需要自己所属医院院长的签字同意，本医疗机构进行审批，上报医疗行政部门审批等多项程序，结果实际参与多点执业的医师数量很少，两年多进行注册的医师仅1412名。

同时，《通知》中对医师、医疗机构在多点执业过程中的责任和权利没有很明确的规定。针对多点执业过程中的医疗纠纷，专项法律法规应明确规范医师、原单位、其他执业地点的具体应对措施、责任分担比例等；对于医师的津贴发放、职业培训等問题，应设立一个明确标准来划分原单位和其他执业地点的承担比例；对于医师在多点执业过程中所取得理论和实践方面的科研成果，也应设置一个标准进行划分。

（二）充分发挥政府职能

目前，我国很多大型公立医院人满为患，甚至产生“看病难”问题，有些民营医院拥有精良的医疗设备但缺少优质医师，很少有患者去就诊，造成医疗资源浪费。因此政府可以牵头公立和民营医院之间的合作，促进两者签订人才资源共享协议，鼓励医师多去民营医院进行多点执业，在缓解大型医院“看病难”的同时，增加民营医院的市场竞争力。[22]同理，政府也可以牵头大型公立医院和基层医疗机构进行合作，还可以通过对基层的补贴，吸引更多医师在基层医疗机构进行多点执业，实现将集中在大型公立医疗机构的医疗人才资源向基层的倾斜，缩小二者之间的差距，实现资源的优化配置。

由于我国没有完善的医疗责任险体制，很多医师担心承担其中的医疗责任而对多点执业采取观望态度。为解决医师多点执业医疗责任险问题，政府可以借鉴美国的医疗责任险制度，完善保险行业和医疗风险管理的组织建设，成立类似美国医师保险协会的组织，为多点执业医师提供权威的医疗责任保险和风险管理咨询，预测医疗责任保险的发展趋势，提供法律服务，并且对参保医师进行相关教育。[23]通过发挥保险互助共济作用，帮助医师分担医疗风险，鼓励更多医师参与到多点执业中来。

（三）促进医疗机构与医师的人事关系转行为雇佣关系

如果仍延续现有医疗机构与医师的关系，即大部分医生属于“体制内”，那么医师多点执业也会失去其意义。医师应该从“单位人”逐步转行为“社会人”，医院对进行多点执业的医师进行准入、审核、评价等，保证整个医疗行业的有序发展。医师可以代表个人与不同的医疗机构进行签约，享受多个执业地点的福利，也承担多个执业地点的责任。

对公立医疗机构进行法人化改革，逐渐改变其依靠行政级别来获取资源的方式，使公立医疗机构脱离事业单位的依附关系，医师也自然失去了对医院的依附。[24]政府仍然对公立医疗机构的运行进行监督，但不干涉其运营的过程，让公立医院参与市场竞争。

（四）完善对多点执业医师的考核制度

很多医师的原单位担心医师在多个地点行医会分散其时间、精力，导致无法完成原单位工作，或者无法提供较高质量的医疗服务，这可以通过完善对多点执业医师的考核制度来解决。原单位可以根据医师的科室、职称等为医师规定一个标准工作时间，在完成这些时长的工作后，医师可以自由支配自己的时间。医疗机构可采用打卡的方式来计算医师的出勤时间，并且采用抽查方式确认其是否实际到岗。由于医师的精神状态难以量化，则可以通过调查患者的痊愈率、再入院率以及满意度等对医师所提供的医疗服务的质量进行评估。[25]

医疗机构对医师考核还包括是否有过度医疗的行为、是否有在岗位上接诊私人患者的行为等。医疗机构可以通过抽查的方式，聘请有医学相关知识的人对在岗医师进行考核，如通过考察其医疗处方是否含有非必须检查和药品、诊疗患者是否与挂号患者相符等。不能通过考核对医师取消其多点执业的资格。

（作者单位为吉林大学经济学院）

参考文献

[1] 潘秋予.新医改背景下医师多点执业影响因素研究[D].成都中医药大学，2016.

[2] 国家统计局.中国统计年鉴[M].中国统计出版社，2017.

[3] 中华人民共和国卫生部.中国卫生统计年鉴2014[M].中国协和医科大学出版社，2014.

[4] 徐伟，丁云龙，许鑫.城市医疗资源优化配置的出路与选择——兼论摆脱制度吸纳资源的困境[J].技术经济与管理研究，2014（01）：96.

[5] Hipgrave D，Nachtnebel M，Hort K . Dual Practice by Health Workers in South and East Asia[J]. Policy Brief，2013，2（1）：1-33.

[6] 张引.医师多点执业的积极作用分析[J].医学与社会，2010，23

（02）：12-14.

[7] 朱亚捷，曹晓红.新医改政策下医师多地点执业的研究和探讨[J].医院管理论坛，2011，28（7）：8-10.

[8] 刘喆.新医改中关于注册医师多点执业的破冰引发的思考[J].企业家天地（下），2010（5）：214.