超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术患者中的应用

桂江华，巫艳青，张晓明，陶小龙，李会娟

1 南昌大学第三附属医院麻醉科 （江西南昌 330000）；2 上海市宝山区罗店医院麻醉科（上海宝山 201900）

腰丛联合坐骨神经阻滞是目前下肢手术常用的麻醉方法，其应用日渐广泛，所取得的效果也得到了肯定。但在采取腰丛联合坐骨神经阻滞时，应准确定位，而肥胖患者或外伤导致体表标志辨认不清患者，会影响麻醉操作，增加麻醉操作的难度[1]。随着超声技术的发展，在超声引导下行腰丛联合坐骨神经阻滞，有效提高了麻醉定位的准确性。本研究探讨超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年6月医院骨科收治的56例下肢手术患者，随机分为两组，各28例。对照组男15例，女13例；年龄18～72岁，平均（37.24±6.93）岁；体重45～98 kg，平均（64.57±5.36）kg；大腿手术2例，膝关节手术10例，小腿手术10例，足部手术6例。试验组男16例，女12例；年龄18～70岁，平均（38.01±7.34）岁；体重44～100 kg，平均（65.02±5.68）kg；大腿手术3例，膝关节手术11例，小腿手术9例，足部手术5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者美国麻醉医师协会（ASA）麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级；无麻醉禁忌证。排除精神障碍、认知异常、全身感染及凝血机制异常患者。患者均自愿参加研究，且已签署知情同意书。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

两组入室后常规监测心电图，持续监护血压、心率、血氧饱和度、呼吸等指标变化，建立静脉通道，取芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20003688）50～100 μg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）1～2 mg，静脉注射，行面罩吸氧。患者取健侧卧位，患肢髋关节屈曲30°，膝关节屈曲90°，健侧髋关节、膝关节伸直。试验组行超声引导，采用GE超声诊断仪及德国公司生产的神经刺激器，刺激电流1.0 mA，频率2 Hz。先行腰丛神经阻滞，以无凸阵探头反复扫描，患侧足背贴上电极，连接神经刺激器，探头平行脊柱，中垂线位于双侧髂嵴最高处的连线，于脊柱中线向外侧扫描，至L3-5腰椎横突及下方腰大肌清晰显像，靠探头中点进针，至腰大肌后2/3区域，如未引出典型股四头肌抽搐，旋转探头垂直于脊柱，超声引导下调整针尖至出现典型股四头肌抽搐。减小刺激电流至股四头肌抽搐消失，回抽无血后推注局部麻醉药物，先推注0.375%罗哌卡因（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636）3 ml，观察3 min后无不良事件，再缓注入局部麻醉药物12～17 ml，超声下观察局部麻醉药扩散情况。行坐骨神经阻滞，于臀大肌下入路，穿刺针连接神经刺激器，超声扫描见股骨、坐骨与中心点高回声坐骨神经纤维组成“微笑征”后，超声引导下，穿刺针至坐骨神经周围，调整针尖至典型腓肠肌抽搐后，减小电流至抽搐消失，回抽无血，推注局部麻醉药物。术中根据患者情况追加丙泊酚、咪达唑仑等药物。对照组未在超声引导下行穿刺针穿刺，直接选取髂脊最高点与脊柱棘突连线交点以及坐骨神经阻滞穿刺点，期间观察股四头肌及腓肠肌抽搐情况，注入局部麻醉药物，局部麻醉药物注入同腰丛麻醉。

1.3 临床评价

（1）统计两组麻醉操作时间、麻醉起效时间以及感觉、运动神经阻滞起效时间。（2）观察两组麻醉后有无神经损伤、呕吐、低血压、腰背痛等不良事件。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉操作时间、麻醉起效时间以及感觉、运动神经阻滞起效时间比较

试验组麻醉操作时间、麻醉起效时间、感觉神经阻滞及运动神经阻滞起效时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组麻醉操作时间、麻醉起效时间以-及感觉、运动神经阻滞起效时间比较（min，±s）

表1 两组麻醉操作时间、麻醉起效时间以-及感觉、运动神经阻滞起效时间比较（min，±s）

运动神经阻滞起效时间试验组 28 1.28±0.42 1.58±0.36 9.42±1.36 12.47±2.10对照组 28 4.05±0.53 2.74±0.57 14.25±1.48 21.36±2.48组别 例数 麻醉操作时间麻醉起效时间感觉神经阻滞起效时间t 21.675 9.105 12.716 14.476 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组不良事件比较

试验组出现1例呕吐，1例低血压，不良事件发生率为7.1%；对照组出现3例低血压，3例腰背痛，4例坐骨神经支配区轻度皮肤疼痛，不良事件发生率为35.7%；两组不良事件发生率比较，差异有统计学意义（χ2=5.197，P=0.023）。

3 讨论

麻醉是手术步骤中的一个重要环节，麻醉科为保障全行业医疗安全的关键学科。朱斌和黄宇光[2]提出手术患者围手术期的不良事件是手术、基础病症及麻醉的共同作用结果，而在美国一项1999—2005年接受手术死亡患者调查中，病死率为2/万，其中因麻醉直接死亡患者占总死亡患者的11.0%。因此应选择更为安全、有效的麻醉药物，确保麻醉的准确实施。

腰丛联合坐骨神经阻滞是目前下肢手术常用的麻醉方法，对循环调节影响小，外周神经解剖结构明显，能减轻患者神经损伤情况，定位准确，是目前麻醉学科中一项突破性研究[3-4]。而准确麻醉，提高麻醉效果，基本条件为熟悉神经与周围组织解剖结构。因此在腰丛联合坐骨神经阻滞中，联合超声定位，实时引导，动态观察局部麻醉药物的扩散情况，使麻醉药均匀分布，并相应减少了局部麻醉药物用量，以免神经损伤。动态观察局部麻醉药物扩散情况，若发现局部麻醉药物偏离，应调整针尖位置，再次注药，确保局部麻醉药物最佳扩散；在超声引导下，及时发现变异神经，确保与神经之间的距离，相应减少了不良事件的发生，加快了麻醉起效时间[5]。

本研究结果显示，试验组麻醉操作时间、麻醉起效时间、感觉神经阻滞及运动神经阻滞起效时间均短于对照组，不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明超声引导在腰丛联合坐骨神经阻滞麻醉中的重要性，对合并心肺疾病患者、年老体弱患者均有显著效果。

综上所述，超声引导下腰丛联合坐骨神经阻滞应用于下肢手术患者，能精准定位，加快麻醉阻滞起效时间，减少麻醉期间不良事件发生。