超声引导前路坐骨神经阻滞多点与单点注射的比较

张睿

南阳南石医院麻醉科 河南南阳473000

超声引导外周神经阻滞在临床上广泛应用，可对局部麻药在神经周围的扩散情况进行实时观察，大大提升阻滞成功率[1]。相关研究指出，超声引导腘窝坐骨神经阻滞多点环绕注射，起效时间更短，成功率更高，但该操作仅局限于在高分辨率线阵探头下进行的阻滞技术[2]。而对于低分辨率凸阵探头下才可完成的经前路坐骨神经阻滞能否进行多点环绕注射局部麻药且获得最佳的起效时间仍需探讨。本研究主要探讨超声引导下经前路坐骨神经阻滞多点注射在足踝部手术中的应用效果。具体内容如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2016年3月～2017年9月在本院择期行足踝部手术治疗的患者96例，利用随机数表法分为两组，各48例。对照组男26例，女22例；年龄23～62岁，平均（42.84±6.92）岁。观察组男25例，女23例；年龄21～63岁，平均（43.15±7.08）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批同意。

1.2 入选标准

纳入标准：①年龄18～75岁；②体重42～85kg；③美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅲ级；④患者均签署知情同意书。排除标准：①合并糖尿病者；②穿刺部位存在感染者；③依从性较差者。

1.3 方法

进入手术室后，为所有患者开放上肢静脉通道，并给予复方乳酸钠及低流量吸氧，并对无创动脉压、氧饱和度、心率、心电图等进行常规监测，给予0.05mg芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司、国药准字H20054171）、1mg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031037），缓慢静脉滴注，缓解患者紧张情绪，并密切关注患者呼吸及循环情况。麻醉操作均由同一位麻醉师进行，患者取仰卧位，将膝关节及髋关节保持屈曲，大腿外旋45°，选用美国索诺声公司生产的型号为M-Turbo便携式超声，低频探头，频率为3～6MHz，涂抹耦合剂后置于腹股沟褶皱下8cm，进行横向扫描获取图像，随后采用短轴平面内技术由内侧进针，针尖抵达坐骨神经后，观察组对穿刺针方向进行调整，在神经周围多点注射20ml浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因（齐鲁制药有限公司，国药准字H20153781），使局部麻药有效包裹神经；对照组则单点注射20ml浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因。所有患者均联合股骨神经阻滞，并结合手术情况行股外侧皮神经阻滞。

1.4 观察指标

对比两组患者阻滞操作时间、不同时间点感觉阻滞与运动阻滞完善情况及不良反应发生情况。①不同时间点感觉阻滞与运动阻滞完善情况分别于注药后10min、20min及30min进行判定，其中感觉神经阻滞情况评价方法如下：感觉完全丧失为0分；感觉部分丧失且痛觉完全丧失为1分；感觉正常且痛觉完全丧失为2分；感觉正常且痛觉减弱为3分；感觉及痛觉均正常为4分；感觉阻滞所测试的皮肤区域包括足背皮肤（腓浅神经）、第1、2足趾间（腓深神经）、足底皮肤（胫神经）及小腿后外侧皮肤（腓肠神经）。运动神经阻滞情况评价方法如下：采用校正的Lovett等级评分法[3]进行判定，患者足跖屈、足背伸，完全瘫痪为0分；几乎瘫痪为1分；活动严重受限为2分；活动轻度受限为3分；肌力严重减退为4分；肌力轻度减退为5分；肌力正常为6分；阻滞完善的标准：感觉阻滞及运动阻滞评分均≤2分；②不良反应包括恶心、呕吐、耳鸣等。

1.5 统计学方法

用SPSS20.0软件处理数据，计数资料用χ2检验，百分数表示；计量资料用t检验，“”表示；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阻滞操作时间

观察组患者阻滞操作时间为（389.64±91.83）s，对照组阻滞操作时间为（278.52±90.69）s，观察组较对照组长，差异有统计学意义（t=5.965，P=0.000）。

2.2 不同时间点感觉阻滞完善率见表1

表1 两组患者注药后不同时间点感觉阻滞完善率对比n（%）

2.3 不同时间点运动阻滞完善率 见表2

表2 两组患者注药后不同时间点运动阻滞完善率对比n（%）

2.4 不良反应

观察组不良反应发生率为6.25%（3/48），其中恶心1例，呕吐1例，耳鸣1例；对照组发生率为2.08%（1/48），仅1例患者出现轻度恶心，两组不良反应发生率对比，差异无统计学意义（χ2=0.261，P=0.307）。

3 讨论

超声引导下经前路坐骨神经阻滞技术是符合人体工程学的操作技术，其最大的优势即为可在仰卧位下进行[4]。但患者取仰卧位时，坐骨神经位于大腿根部，操作繁琐且困难程度大。多点注射的主要作用是使局部麻醉药物在神经周围可进行环绕式包裹，可在神经表面的每一处进行操作，穿刺距离则与神经在组织中的深度有关[5]。本研究结果显示，观察组患者神经阻滞操作时间较对照组长，表明低分辨率凸阵探头下进行阻滞操作具有较大难度，且通过对进针轨迹进行改变完成深部坐骨神经阻滞所需的时间更多[6，7]。

阻滞范围受到局部麻药容量的影响较大，超声引导下可对局部麻药在神经束周围的扩散情况进行实时观察，本次研究中两组均采用20ml浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因，其较坐骨神经阻滞的最小有效容量大，可有效避免因局部麻药容量过小而造成误差。临床上对高分辨率探头下进行单点注射及多点环绕注射所产生的麻醉效果研究较多，但仅局限于简单及浅表的腘窝处坐骨神经组织[8]。相关研究指出，在腘窝处多点环绕注射感觉阻滞起效速度明显较单点组织起效快，但运动组织起效对比无明显差异[9]。本研究结果显示，观察组腓浅神经（注药后10min、20min及30min）、胫神经（注药后30min）、腓肠神经（注药后20min及30min）感觉阻滞完善率较对照组高，表明多点注射起效速度更快；同时，注药后30min足跖屈、足背伸运动阻滞完善较对照组高，这可能与单点注射局部麻药与坐骨神经相结合所需的时间更久有关，还可能与局部解剖结构不同有关[10-12]。此外，两组患者不良反应发生可对比无明显差异，表明单点与多点注射均具有较高安全性。

综上所述，与超声引导下经前路坐骨神经阻滞单点注射相比，多点环绕注射虽然操作时间较长，但其感觉及运动阻滞速度更快，效果更好，值得临床推广。