探讨CTPA影像对肺动脉栓塞的诊断价值

边巴次仁 张志杰 刘炜

1.西藏自治区人民医院放射科 西藏拉萨 850000

2.北京协和医院放射科 北京 100032

肺动脉栓塞（Pulmonary embolism PE ）是一种临床上较常见的以各种内源性或外源性栓子阻塞部分或全部肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺动脉栓塞在血管病变中其发病率仅次于高血压、冠心病，且未经治疗死亡率较高。因此，能够快速、精确诊断且明确病变发病部位及栓子分布情况，栓塞程度对于临床十分重要。诊断该病的常用方法有多排螺旋CT(CTPA)、心脏彩超、肺动脉造影、心电图，另外还有放射性核素核通气及肺灌注显像等，以上各种检查方法均有利弊[1]。但多排螺旋CT其较快的扫描速度及增强后血管内造影剂对比度及较高的密度和空间分辨率优势，特别是近年来后处理软件如MPR（多平面重建）、Curved Ranges（曲面重建）等可以多平面准确地观察病灶，可清晰显示肺段以上肺动脉及腔内血栓栓子，极大的缩短了检查时间和诊断时间而得到了临床的认可。本文回顾性分析我院肺动脉栓塞患者，应用Siemens64排螺旋CT轴位及后处理技术如MPR（多平面重建）观察患者的图像并分析，提高影像诊断阳性率及精准度。

1 资料与方法

1.1 研究人员背景

收集2016年01月～2017年12月在我院行CTPA检查且已经临床证实的肺动脉栓塞94例。其中，男43例、女51例，均为藏族，年龄19～85岁，平均（54.87±17.20）岁。高血压伴心力衰竭31例、下肢静脉血栓16例、下肢及骨盆骨折9例、产后8例。常见症状为胸痛、呼吸困难、咯血为主。动脉血气分析可发现吸氧后不缓解，血浆D-二聚体表现各异。

1.2 检查方法

使用Siemens 64排螺旋CT扫描，扫描范围自肺尖至膈肌水平, 嘱患者取仰卧位，平顺呼吸，双手抱头，扫描前训练患者呼吸指令，经肘静脉注入对比剂，扫描时间符合深吸气末屏气时，扫描层厚5mm，Pitch值1.2，时间2.63S，电压：100KV，电流（智能选择）200～400mA。采用高压注射器，非离子型对比剂碘佛醇，从肘静脉注射，对比剂剂量1.5～2.0ml/Kg，剂量60～70ml,注射速度4.5～5.0ml/s。本组检查对比剂注射后取定位相于肺动脉主干，注射造影剂后CT值达到100Hu时，触发扫描，能够得到最佳原始图像。采用1mm的薄层重建图像进行MPR（多平面重建）重建，图像传入工作站后,由两名以上影像科主治医师分别记录病灶位置、栓子累及范围、栓子与血管关系及增强后CT表现。

1.3 观察指标

影像征象可分为两大类：直接征象及间接征象。肺动脉栓塞的直接征象包括肺动脉不同程度狭窄，可见充盈缺损，CT表现为中心性、偏心性及附壁性。中心性为栓子位于血管截面的中央带，CTPA可见边缘环形造影剂通过影；偏心性为血管腔内部分偏向一侧的不强化栓子影；附壁型为栓子呈梭形附着于血管壁，可见长条状血管壁缘充盈缺损影。间接征象包括马赛克征、肺梗死及斑片及条索影、肺动脉高压征等。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 21.0软件，计数资料采用Fisher分析精确概率，P＜0.05，为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺动脉栓塞分型与病灶部位见表1

表1 肺动脉栓塞分型与病灶部位的关系/例

2.2 肺动脉栓塞病变支 见表2

表2 病变部位与狭窄程度的关系（%）

3 讨论

3.1 肺动脉栓塞病理特性

肺动脉栓塞是一种临床上较常见的血管源性心血管疾病，病理特征是部分或全部血管腔内被内源性或外源性血栓栓塞的病变。发病基础是血管内皮损伤、血流瘀滞、凝血机制激活、内皮功能紊乱等因素的共同作用下引起血栓形成。活动量少、血流缓慢、血液高凝状态及血管壁损伤为高危因素[1]。肺动脉栓塞一般引起相应供血肺组织乏血或缺血改变，肺组织内可见渗出病变影，临床上一般表现为胸闷、胸痛、呼吸困难为主。

3.2 肺动脉栓塞CT征象

肺动脉栓塞CT平扫肺窗一般表现为云絮状、斑片状及楔形高密度影，可夹杂条索状高密度影，肺动脉分支内血供减少可出现相应肺纹理纤细及稀疏改变，部分可见透光度增加影，临床上一般用“马赛克征”来描述。但是不具备特异性，所以临床上一般与常见的肺部炎性渗出病变及感染性病变不易鉴别，而造成治疗延误。本研究结果PE间接征象基本一致。本组资料中马赛克征占17.0%，楔形实变影占44.7%，斑片及条索影占38.3%，与张正平等得出的结论符合，本组资料中肺组织楔形实变者较多，肺实变是急性肺动脉栓塞疾病中最常见的继发性改变，可表现为胸膜下倒三角形或楔形实变影，实变区域一般为梗死的肺组织影[2]。本组患者中大部分合并胸腔积液，但并不具备明显临床意义。

3.3 多层螺旋CT在肺动脉栓塞诊断上的价值

CTPA检查时间快捷，具有在短时间内有效判断肺动脉主干及分支管腔内造影剂充盈情况，并且是一种无创性检查手段，禁忌症较少，螺旋CT扫描更能避免呼吸及至运动等伪影带来的弊端，对急性肺栓塞疾病诊断具有明显优势。本研究结果诊断阳性率高，与临床对比诊断准确性高。多层螺旋CT在肺动脉细节显示方面及对栓子的大小、分布范围及新旧方面具有不可替代的作用，可作为肺动脉栓塞诊断的首选影像检查方法[3]，扫描数据可储存及随时重阅，可随治疗进程对比观察疾病进展。产后肺动脉栓塞容易引起复发，可两次肺动脉栓塞对比性观察及分析。MPR（多平面重建）可清晰显示肺动脉主干及分支肺动脉管腔内栓子栓塞部位、程度、病灶与血管的关系，对临床诊断及治疗的评估有非常高的价值。肺动脉栓塞栓子按栓子形成时间分为新栓子或旧栓子，一般常见为旧栓子，呈管腔内低密度改变，纵膈窗CT值一般低于正常血管腔内血流的CT值，新栓子一般与正常血流CT值相仿或略高。

肺动脉造影CT检查后，当肺动脉分支完全栓塞时可表现为血管截断性不强化改变，其远端分支肺动脉内造影剂不会充盈，当栓子呈偏心性时可见血管边缘“刀切”样改变，远段肺动脉分支会变细，分支变少等征象，当栓子位置呈中心性时可见边缘造影充盈，Curved Ranges（曲面重建）可见“轨道征”改变。应观察薄扫图像及多方位MPR图像，避免肺动脉高压导致肺动脉走形迂曲引起相邻动静脉间容积效应所引起的假阳性征象，因而误诊。另外血管管径小于2mm因CT扫描层厚原因对病变受累程度分析受限，诊断较困难。

肺动脉栓塞按分布情况基本分为三种类型中央型、周围型、混合型，其中周围型病变累计范围小者一般诊断率较低。本组资料中肺动脉栓塞受累主要以段及段以下肺动脉分支为主，能够说明栓子一般以小栓子形成为主，狭窄程度以＞75%血管截面为主，段以上栓塞较少，狭窄程度以＞75%血管截面为主，多数患者受累程度较重，血供存在明显受限，临床上一般需立刻行溶栓治疗，CTPA检测栓塞严重程度准确率高，能够定量分析、检测受累程度，结果对临床制定治疗方案及预后随诊作用明显[4]。本组资料肺动脉栓塞疾病合并肺动脉高压患者较多，肺动脉主干及分支管径可见增宽，可能与高原环境长期缺氧及饮食习惯等具有相关性，有待进一步探查。

图1 图3

图2 图4

中心性为主轨道征（图1）病例1，女，66岁，肺动脉CT造影，轴位原始图像，右肺下叶肺动脉分支管腔内可见低密度局灶性充盈缺损影，与血管走形平行层面可见双边造影剂充盈，中央造影剂不充盈呈“轨道征改变”，相应肺组织可见斑片状高密度影。

偏心性栓塞为主（图2）病例3，男，55岁，肺动脉CT造影，MPR冠状位肺动脉重建右肺动脉主干管腔内可见偏心性管腔内造影剂充盈缺损影，栓子呈稍低密度，未见强化，于血管截面的足侧，血管走形的冠状切面可见刀切样或半月形改变。

血管截断（图3）病例2，男，50岁，肺动脉CT造影，轴位原始图像，右肺动脉主干分叉水平，肺动脉右主干可见血管腔内造影剂截断性充盈缺损改变，其远端血管内未见造影剂充盈，栓子呈稍低密度不强化影。

3D血管重建（图4）病例3，男，55岁，肺动脉CT造影，VRT图像可直观、快捷地观察到右肺下叶肺动脉中、远段不显示。