腹腔镜联合胆道镜治疗肝胆管结石患者的临床效果

鲁显浩

原阳县人民医院普外科 河南新乡453500

肝胆管结石是胆管结石常见的一种类型，临床具 有较高的患病率，病情较为复杂且并发症较多，是导致良性胆道疾病死亡的重要原因[1，2]。目前临床常采用手术取石治疗，既往临床常采用开腹左肝叶切除术，虽可有效清除结石组织，但手术切口较大，患者术后恢复时间较长[3]。近年来随着微创技术不断的提升，胆道镜、腹腔镜在肝胆管结石中广泛应用，但由于肝脏结构复杂，血运较为丰富，加之微创手术术野狭小，故临床治疗存在一定的风险[4]。为进一步提升肝胆管结石的治疗水平，本研究选取我院收治的88例肝胆管结石患者为研究对象，进一步探求肝胆管结石采用腹腔镜联合胆道镜左肝叶切除术治疗对其疗效的影响，旨在为临床治疗提供经验。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年6月～2017年6月我院收治的肝胆管结石患者88例，经医学伦理委员会批准，将其按盲抽法分为两组，各44例。观察组中男26例，女18例；年龄33-68岁，平均年龄（49.65±5.26）岁；病程3个月～4年，平均（2.11±0.98）年。对照组中男24例，女20例；年龄32-68岁，平均年龄（49.60±5.32）岁；病程4个月～4年，平均（2.18±1.01）年。比较两组一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

1.2.1 纳入标准

均经CT、B超等影像学确诊为肝胆管结石；均了解研究目的、内容，并签署知情同意书；无其他恶性肿瘤疾病。

1.2.2 排除标准

合并凝血功能障碍；有严重心、肾、肺等重要脏器疾病；妊娠或哺乳期女性；合并手术禁忌症者；研究中途要求退出者。

1.3 方法

观察组行腹腔镜联合胆道镜左肝叶切除术：患者呈仰卧位，气管插管全身麻醉后，于脐下缘10mm做一切口，置入10mm Trocar为观察孔，于剑突下偏右做一切口，置入12mmTrocar为主操作孔，于左锁骨中线肋缘处和左侧腹直肌外侧分别做小切口，置入5 mm Trocar为副操作孔，置入腹腔镜、手术操作器械。腹腔镜下探查腹腔内组织病变情况，使用超声刀离断左三角韧带、冠状韧带及肝圆韧带，分离第一肝门，使用钳夹夹闭左肝外叶门静脉分支及肝动脉，若情况允许，将肝左静脉分离，肝组织使用超声刀隔断，肝内较大血管使用钳夹夹闭同时开放左肝断面胆管，切除左半肝后将结石从左肝管残端钳夹取出，将其置于标本袋中从剑突下切口取出，断面止血后，胆道镜探查右肝管，取出残余结石后，镜下缝合断面，左肝断面放置引流管口，撤出操作仪器，缝合切口。对照组行开腹联合胆道镜左肝叶切除术：患者体位与麻醉方式同观察组，常规消毒铺巾后，于右上腹直肌处做切口，切口根据手术需要经剑突向左肋缘下方延长，逐层切开皮下组织，使用湿纱布推开腹壁、胃肠组织后，充分显露视野，使用递直角钳、脑膜剪将肝圆韧带、左冠状韧带、肝状韧带、左三角韧带、肝胃韧带等逐一剪断分离，使用4号丝线缝合或结扎，切除左肝外叶切后并取出，置入胆道镜探查有无结石残留，断面止血后，常规放置引流管，逐层缝合切口。

1.4 观察指标

观察并记录两组手术时间、切口长度、术中出血量等手术相关指标；记录两组术后下床活动时间、疼痛程度、首次排气时间、住院时间等术后恢复指标，其中术后疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）[5]进行评估，满分为10分，分值越高，表明疼痛越严重。术后随访2个月，记录两组术后肺部感染、胆瘘、切口感染、肝功能不全等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标见表1

表1 两组患者手术相关指标对比（）

表1 两组患者手术相关指标对比（）

组别 切口长度（cm）术中出血量（ml）手术时间（min）对照组(n=44) 10.26±1.03 326.85±30.25 196.85±15.64观察组(n=44) 3.21±0.98 210.47±28.61 142.57±14.53 t 32.893 18.541 16.866 P 0.000 0.000 0.000

2.2 术后恢复指标 见表2

表2 两组术后恢复指标对比（）

表2 两组术后恢复指标对比（）

术后VAS评分（分）对照组(n=44)13.22±1.54 40.26±4.18 53.26±3.47 4.23±1.03观察组(n=44) 9.33±1.21 26.35±3.24 40.67±3.59 2.61±0.98 t 13.175 17.447 16.726 7.558 P 0.000 0.000 0.000 0.000组别 住院时间（d） 术后下床活动时间（h）首次排气时间（h）

2.3 并发症发生率

对照组并发症发生率为25.00%（11/44），其中肺部感染2例、胆瘘2例、切口感染4例、肝功能不全3例；观察组并发症发生率为9.09%（4/44），其中肺部感染1例、胆瘘2例、肝功能不全1例，两组并发症发生率相比，差异具有统计学意义（χ2=3.938，P=0.047）。

3 讨论

肝胆管结石是肝胆外科常见疾病，是指发生在左、右肝管汇合部的胆管原发性结石，近年来，随着人们生活方式及饮食结构的不断改变，肝胆管结石患病率呈逐年上升趋势发展，严重危害患者身体健康[6，7]。临床发病机制较为复杂，主要认为与细菌感染、寄生虫感染、胆汁置留等有关，但由于肝胆管结石病变范呈区域性分布，且胆管多出现机械性梗阻，既往采用单纯取石方法难以取净结石，故临床多采用左肝叶切除术治疗[8]。

左肝叶切除术虽可有效降低结石残留率，但术中需对肛门进行解剖和结扎，出血量较大，易损伤肝功能，且术中从左肝断面取石时，稍有不慎易导致胆管穿孔，增加并发症发生率，影响患者预后[9]。既往临床多采用开腹左肝叶切除术治疗，虽可清除结石，但手术切较大，且术后并发症较多，不利于患者预后，因此选用创伤小、安全性高的手术方式具有重要意义[10]。本研究结果显示，观察组术后恢复指标、手术相关指标及并发症发生率均优于对照组，结果提示，腹腔镜联合胆道镜左肝叶切除术治疗肝胆管结石安全可靠、效果显著。分析原因在于手术在腹腔镜下完成，术野清晰，利于探查腹腔组织及结石清除，最大程度减轻对腹腔脏器的干扰，腹腔镜下可清晰的显露肝周组织、更好的辨别管道结构，术中利于分离肝内胆管及止血，有效减少出血量[11]；且在腹腔镜基础上置入胆道镜，可明确探查胆管结石数量、大小、分布情况，为临床取石和治疗提供重要依据。同时胆道镜可对胆管狭窄情况准确查看，以及狭窄的性质及程度，为临床治疗提供重要指导意义。术中在双镜的指导下，有效的避免因取石造成的胆管穿孔，降低术后并发症发生率，可降低结石残留率，提高治疗效果[12]。近年来随着人们爱美意识越来越强烈，对术后瘢痕的要求逐渐提升，微创手术切口小，且较为隐秘，最大程度满足患者美观效果需求。故临床可将腹腔镜联合胆道镜左肝叶切除术作为肝胆管结石一种理想治疗方法。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜左肝叶切除术治疗肝胆管结石效果确切，可减少术中出血量，缩短住院时间，降低并发症发生率，利于患者早期康复。