不同碎石术对肾结石患者治疗的疗效对比

罗锋 李传洪 王峰 张宝鹏 扎西平措 斯郎江村 王晋龙西藏自治区人民医院泌尿外科 西藏拉萨 850000

肾结石作为泌尿外科的常见病、高发病。其治疗方法也成为当今研究的热点。近年来，随着微创医学的快速发展，除术中需要同时行解剖重建的结石患者外，传统的开放手术已基本被微创手术所取代。其中，体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy ESWL）已被推荐为≤2cm肾结石的首选治疗方法。但随着研究的深入，人们发现ESWL术后的并发症多且碎石效率低，尤其在直径(1～2)cm肾结石碎石效率更低。国外一组多中心研究指出微通道经皮肾镜钬激光碎石术（Minimally invasive percutaneous nephroscope ultrasonic lithotripsy MPCNL）治疗直径(1-2)cm肾结石的疗效明显优于ESWL术[1]。本研究通过比较微通道经皮肾镜钬激光碎石取石术与体外冲击波碎石术治疗直径(1~2)cm肾结石的安全性及有效性，为临床治疗方式的选择提供科学的依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选自2016年12月～2018年08月我院收治的肾结石患者106例为研究对象，根据不同碎石术，分为观察组和对照组。观察组行微通道经皮肾镜钬激光碎石术（MPCNL）共51例，对照组行体外冲击波碎石术（ESWL）共55例，两组一般资料详见表1

表1 纳入研究患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：术前完善相关检查，诊断明确的单发肾结石患者，结石直径(1～2)cm，无急性泌尿系感染；排除标准：排除合并输尿管结石，排除术前3个月内曾行相关碎石治疗、肾功能异常、凝血功能异常无法体位配合等患者。本研究经医院伦理委员会批准。

1.3 方法

观察组患者行MPCNL术治疗，术中全部采取全身麻醉，待麻醉生效后，患者先取膀胱截石为，通过输尿管镜置入F5输尿管导管至肾盂内，之后取患者俯卧位，术中采用B超定位，将18G穿刺针刺入目标肾盏或结石部位，待尿液流出后置入斑马导丝，并将通道扩张至F16，留置扩张鞘，术中采用钬激光碎石，并采用灌注泵持续冲洗；对照组采取ESWL术治疗，采用HK-ESWL-V型碎石机，X线定位结石，术中电压值11KV-13KV，频率60～65次·min－1，设定碎石次数2000次-3000次，对无法耐受疼痛者给与镇痛药物，术后常规给予解痉、镇痛等对症治疗，嘱患者多饮水，对肾下盏结石患者嘱适当活动，如上下楼梯、倒立等促进排石。两组患者术后1月均行X线或B超检查，有结石残留患者再次行手术治疗，其中体外冲击波总碎石次数≤3次；

1.4 观察指标：

观察两组的一次排石率、手术时间、术后并发症等相关指标。

1.5 疗效评定标准

两组患者术后3个月均行泌尿系B超或X线检查：1.结石清除：残余结石＜0.4cm或排净；2.有效：残余结石大小＜术前60%；3.无效：结石完全未清除或残余结石大小＞60%。

1.6 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行数据分析处理，符合正态分布的连续变量采用均值±标准差，比率变量用百分比表示。组间比较变量采用卡方比较。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后3月两组疗效评定

观察组：排出结石51例，有效0例，无效1例，总排石率98.03% 对照组：排出结石19例，有效27例，无效5例，总排石率90.20%

2.2 手术时间与一次性排石率 见表2

表2 对比手术时间、一次性排石情况 （n,%）

2.3 并发症

观察组：并发症4例（7.80%）：其中结石残余2例，1例.动静脉瘘形成，迟发出血，1例.肾造瘘口漏尿。

对照组：并发症11例（21.57%）：其中输尿管中结石碎块堆积堵塞1例.，.发热2例，血尿8例。

3 讨论

肾结石作为全球范围内泌尿外科的常见病之一，欧洲国家泌尿结石年新发病率约 0.1%～0.4%，而我国人群发病率明显高于欧洲国家，高达1%～5%[2]。肾结石虽然属于一种良性疾病，但也可能会堵塞尿路、造成尿路梗阻，导致疼痛和(或)肾积水等不良后果，严重者甚至会导致肾衰，顽固性感染、肿瘤等恶性疾病[3]。其治疗方法目前主要采用微创疗法,包括ESWL、输尿管镜、经皮肾镜等术式等。

3.1 ESWL术

ESWL治疗肾结石应用较早，具有基本无创口、痛苦少，费用低廉、疗效可靠、复发率低、无需住院等优点，《欧洲泌尿外科指南》建议直径<2 cm的肾和输尿管结石首选ESWL[4]。尽管如此，ESWL碎石术也呈现了很多不足之处，且受结石位置、大小、患者体重等因素的影响，导致碎石效果偏差较大。Lalak等[5]研究表明ESWL术治疗肾结石时当结石直径介于1～2cm 时结石的清除率只有66%明显低于结石直径＜1cm的76%，而且随结石直径增大，清石率降低。本组研究中ESWL碎石术一次清石率42.10%，总清石率50.88%，结石清除率低于Lalak[5]等人研究结果，导致碎石效率低的原因可能与西藏地区肾结石结石成分有关。

3.2 MPCNL术

MPCNL作为新型微创手术在我国最先由我国吴开俊等人在1992年应用于泌尿外科临床[6]，术中采用微造瘘通道(Fr14～Fr18)进行碎石取石治疗，具有创伤轻微、碎石取石效率高、结石清除率满意，并发症低等优点，目前已成为治疗上尿路结石的主要治疗方法之一。并逐渐成为各国研究的热点。赵书晓, 吴杰英, 覃智标等[7]通过研究得出，18F的PCNL通道，结合钬激光等碎石工具，治疗肾结石，清除率均相对较高，并发症也较少。张潮等人[8]通过对比研究体外冲击波与内镜手术治疗泌尿系结石的疗效指出当肾结石＞1cm时，体外冲击波的碎石效率明显低于经皮肾镜术。英国近年来的一项前瞻性研究[9]指出经皮肾镜取石术治疗的329例肾结石(直径1cm-2cm)患者中，当PCNL工作通道采取Fr12～Fr18时，能减轻肾实质和肾血管损伤，且碎石效率高。LAHME等[10]指出MPCNL治疗肾结石临床疗效优于ESWL，清石率更高和并发症更少，可推荐作为直径>1cm的肾结石的主要治疗手段。本研究中MPCNL组患者的一次碎石清石率、总清石率均优于ESWL组，表明MPCNL治疗肾结石(1cm～2cm)的临床疗效更加显著。此外，MPCNL的平均治疗时间也明显低于ESWL组,这可能与ESWL组部分患者行多次手术有关；但手术时间明显长于其他研究。手术并发症发生率两组间比较，虽然MPCNL组高于ESWL组，但差异无统计学意义，这与以往研究结果相似[8]。

本组研究结果显示，MPCNL治疗肾结石的安全性及有效性更好；ESWL术虽然碎石效率低于MPCNL组，但患者无需住院、费用低、并发症轻微，各有优缺点。本组中MPCNL治疗直径为(1～2)cm的肾结石疗效显著优于ESWL组，未出现严重的并发症，值得推荐。但术式的选择还要根据患者的意愿、身体状况、结石的情况、肾脏的解剖因素以及术者的经验等而选择。尽管微创经皮肾镜技术较其他手术方法有较为明显的优势，也越来越普遍用于处理肾结石，尽管属于微创，但仍有无法避免的并发症出现，甚至导致严重并发症的可能，比如：术中大出血、全身炎症反应等。仍需提高警惕。