螺旋CT动脉造影成人主要冠状动脉起源异常中的应用价值

王先涛 拉巴顿珠

西藏自治区人民医院放射科 西藏拉萨 850000

冠状动脉起源异常（CAOA）是指冠状动脉的起始、 走行或分布异常；病因不十分明了，一般认为是在胚胎时期冠状动脉异常发育或未能完全发育造成的，发病率较低。其临床症状具有多样性，从无任何临床主诉到不典型心绞痛、甚至猝死不等，心电图、平板运动试验及心肌酶谱检查等缺乏特异性，以往漏诊及误诊率相对较高，随着临床对本病造成的不良事件的不断认知，CAOA越来越引起临床重视。多层螺旋CT冠状动脉检查运用于临床，因其无创、操作便捷、费用低廉，使冠状动脉疾病的大范围CTA初查成为可能。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年6月~2018年11月来我院“因胸痛、心悸”拟诊冠心病患者372例，其中男218例，女154例，年龄最小26岁，最大86岁，平均年龄56岁。均行64排螺旋CT冠状动脉造影。

1.2 检查方法

采用西门子SOMATOM Definition AS+ 64排128层螺旋CT，方法：冠状动脉钙化积分扫描（CACS）+常规冠状动脉CTA扫描；范围：以左冠状动脉上缘10~15mm为起点，以心尖下缘10~15mm为终点；视野：双心缘分别+20mm；扫描方式：回顾性心电门控扫描，心率控制在45~70bpm，率齐。(1)钙化积分扫描：层厚3mm，层距2mm，螺距0.6mm，旋转一周0.33秒；常规冠状动脉CTA扫描：层厚3mm，层距3mm，螺距0.6mm，旋转一周0.33秒，原始数据经后处理重建为层厚/层间距：0.75mm/0. 5mm；(2)双筒高压注射器，经上肢静脉团注非离子造影剂碘普罗胺或碘帕醇370，剂量65±5ml，速度4.5-5.0ml/s；然后等速注射生理盐水30~40ml；采用智能软件跟踪扫描，触发阈值设定为100Hu，从升主动脉根部触发，整个心脏扫描在1次屏气中完成。所有检查均获得良好的轴位原始图像，运用多平面重组(MPR)、最大密度投影(MIP)、表面遮盖显示(SSD)、容积再现(VRT)等从多层面、多角度、多方向进行三维观察及重建。

1.3 观察指标

通过螺旋CT冠状动脉造影发现冠状动脉起源异常。

1.4 统计学处理

本组计数资料采用%表示。

2 结果

372例受检者中，发现主要冠状动脉CAOA患者共15例[（4.03%）15/372]，其中男性8例，女性7例；对侧冠状窦开口12例[（80%）12/15]，其中，右冠状动脉开口于左冠状窦或窦上9例，左冠状动脉开口于右冠状窦2例，回旋支起源于右侧冠状动脉近段经主动脉根部后方1例；同侧冠状窦开口3例[（20%）3/15]，其中左冠状窦上开口2例，左回旋支起源于左冠状窦1例。见表1

表1 主要冠状动脉起源异常

图1 、2、3为同一患者，图1、2为VRT重建从不同角度显示右冠状动脉起源于左侧冠状窦上方，图3为MIP重建显示右侧冠状动脉起始部形成急性拐角，并见右冠状动脉近段明显受压变窄，此为主动脉前（动脉间）型。图4为另一患者，MIP重建显示回旋支起源于右侧冠状动脉近段，走行于升主动脉根部与右心房、左心房之间，显示纤细。图5、6为同一患者，图5为VRT重建显示左冠状动脉起源于右侧冠状窦，图6为MIP重建显示左侧冠状动脉起始部形成急性拐角，并见左冠状动脉近段受压变窄，此为主动脉前（动脉间）型。图7、8为同一患者，为VRT重建显示左冠状动脉起源于左侧冠状窦上，并见两侧冠状动脉支架影。

3 讨论

正常主动脉根部是3个扩张的冠状窦，分别为右前方的右冠状动脉窦、左前方的左冠状动脉窦和右后方的无冠状动脉窦，左右冠状动脉分别起源于左右冠状动脉窦内，任何起源于相应冠状动脉窦以外的位置均为起源异常，包括冠状动脉起源于对侧冠状动脉窦、无冠状动脉窦、窦底部、窦管嵴上方1.0cm以上或开口于主肺动脉。

3.1 本组病例

CAOA的发病率为4%，与部分文献报道有较大差异，可能与数据收集范围相关，本组数据采集的基础为久居西藏高原的、有临床症状的成年藏族人群，在今后的工作将加大检查人群范围，做出大样本量数据进行更为精确的统计比较。

3.2 冠状动脉起源异常的意义

相关文献显示[1]，CAOA多数情况表现正常生理属性，即起源或分布异常但不影响冠脉内血流，少数具有潜在危险性。

文献报道起源于对侧冠状窦者为潜在恶性变异，大部分不会引起严重的不良事件，但是文献及报道特别提出主动脉前（动脉间）型，即走行在主动脉与肺动脉两大血管之间的冠状动脉，它的危险因素高，临床表现为运动诱发的心绞痛、心肌梗死，甚至导致猝死，此类患者在剧烈运动、耗氧量骤然增加时，升主动脉近段及肺动脉主干搏动幅度增加，导致异常走行的冠脉受大血管外压造成管腔内短暂血流明显减少、甚至闭塞，导致急性心肌供血不足，重者致死，因此部分学者将此类型归为恶性[2，3]，这一型也是青壮年猝死的重要原因，因此对有心绞痛症状的青少年尤其是在剧烈运动后出现心绞痛的青少年患者应提高警惕，可以运用冠状动脉CTA进行初步筛查，在明确诊断后，可以及时的给予相应的干预、处理，减少猝死率。

部分起源异常的冠状动脉主干近段常发生急性扭转形成拐角，它导致长期血流动力学改变，冲击冠状动脉内膜，形成损伤，致使畸形的血管段早期发生动脉硬化性改变[4]。还有就是冠状动脉高位起源，它不是引起猝死的高危病变，而是导致心肌缺血的一个危险因素[5]，在一定条件下频繁诱发心肌缺血症状，如果忽略，致使长期诊断不明确，不但给临床医师诊断造成较大困惑，还会给患者造成或大或小心理影响。

本组病例中对侧起源异常中有11例为主动脉前型，1例为主动脉后型，相应异常起源的冠状动脉近段均显示纤细，部分起始端急性扭转呈切线或明显锐角改变。2例冠状窦上起源起始端急性扭转呈切线和锐角改变，起始端开口显示狭窄。本组病例中无肺动脉前型及起源于肺动脉的病例。

3.3 与选择性动脉造影

（SCA）对照比较：以往将SCA作为诊断冠状动脉起源异常的“金标准”，在多层螺旋CT应用到临床工作后，学者们对冠状动脉CTA和SCA进行了比较研究，Shi等[6]在16层螺旋CT检出CAOA的基础上进行了SCA检查对照，后者的检出率为前者的53%；在临床工作中，SCA在一些冠脉起源异常的检查中出现一些困难[7]和误诊[8]的报道。而多层螺旋CT的各种后处理技术为诊断冠状动脉起源异常提供了技术保障：容积再现（VR）可以获得真实的三维立体图像，可以360°旋转观察整个起源异常的冠状动脉的形态、位置、走行，同时可以立体显示它与周围心肌、血管的关系；最大密度投影（MIP）可以很好的显示血管内径的变化及有无斑块、斑块性质等，再辅以曲面重建（CPR）等重建方法，可以很好的、全面的显示起源异常的冠状动脉开口、走行。

3.4 与其他多层螺旋

CT对照比较：本组病例使用64层螺旋CT共检出主要冠状动脉COCA共15例，约4%。Yuichi等[9]回顾性分析4层螺旋CT检出0.43%（5/1153例），Shi等[1]总结16层螺旋CT检出6.6%（16/242例），戴沁怡等[10]回顾性分析64层螺旋CT检出3.07%（30/978例），郝菲等[11]回顾性统计128层螺旋CT检出率为3.1%（34/1028例）。上述结果显示不同层数的螺旋CT检出的CAOA结果不同，这与CT机硬件设计及软件功能的不断提升，尤其是扫描速度和空间分辨率的提升有着很大的关系，检出率提升。而另外一组数据，刘明等[12]大数据统计仅为1.3%（109/8375例），而本组数据统计阳性率为4%，受检人群均为有症状的患者，分析原因可能与病患的选择范围相关，这需今后进行大组数据统计进行比较。

部分文献报道[13]，在冠状动脉起源异常的诊断中，冠状动脉CTA检查的准确性甚至超过了SCA检查，并且多层螺旋CT具有操作简单、无创、经济等优点，可以作为冠脉起源异常的普查手段，并且为临床进一步诊疗提供有力支持，降低SCA检查难度、减少辐射剂量及对比剂用量等方面有很多助益，因此冠状动脉CTA检查在冠状动脉起源异常初查中有很高的实际应用价值。