医保精细化监管系统的设计与应用

肖永平，李中华

1. 中国人民解放军联勤保障部队第九七〇医院 信息科，山东 烟台 264002；2. 武警烟台特勤疗养中心 放射科，山东 烟台 264000

引言

根据省市两级医保管理部门的规定，目前，我们医院的医保费用实行总额预付的方式进行管理[1]，市医保制定我院的年度医保统筹费用总额，每月按预先计划数额下拨，再由医院制定各科室医保统筹费用限额，各科室按照限额执行。医院的医保管理工作办公室和各科室在执行医保限额标准时，缺乏有效的实时监督管理手段，目前大部分医院的医保管理信息系统侧重于医保业务流程，缺少对住院患者医保费用的监管和预警功能，或功能较弱，针对医保费用的实时介入和监管手段欠缺[2-4]。

由于缺乏实时的超额预警和统计报告，医院、科室和医生，这三个层级都无法及时对患者的医保统筹费用进行精细化管理[5]。医院每年需补贴大量医保超支费用；医生的医疗行为得不到规范，药占比、材料占比、自费项目占比居高不下，缺少了事前环节的控制；患者也无法了解每天的医保统筹支付费用情况，给医院的医保管理工作带来较多不便[6]。针对以上问题开发一套完整的医保精细化监管系统，通过信息化手段在医院、科室、医生这三个层级加强医保统筹费用的精细化管理，势在必行。

1 系统概述

1.1 开发技术

系统后台采用MySQL数据库，提供标准化的API接口，与医院的HIS系统对接，无需改造现有的HIS系统，只需准备一台独立运行的PC服务器即可，通过标准数据接口读取医疗机构HIS、LIS等系统中的病人、医嘱、检验等信息，引入规则引擎框架实现业务决策与应用程序代码的分离，同时为了保证具有良好的性能和全面的功能，保证性能和功能的升级以满足未来业务发展的需要，采用成熟的JAVA技术开发，支持多种操作系统、多种数据库，具有良好的跨平台设计。

前台采用目前比较流行的B/S结构，前台工作站与系统之间的通讯采用常用的标准通讯协议（如：TCP、HTTP）和标准的XML数据传输格式，使得今后工作站部署简单，易升级，维护工作量小等。同时为支持高并发、高性能的实时监控目的，采用缓存、多线程等技术，实行在线实时监控功能，对医生的医嘱进行事前干预、事中监督和事后分析，有效的对医疗行为进行监管。

1.2 系统流程

医保精细化监管系统首先部署MySQL数据库，这个数据库用来存放从医院各系统中提取的各类数据，系统通过接口与HIS、LIS、PACS系统相连接，定时采集HIS系统中与患者有关的基本信息、住院信息、诊断信息、电子病历、检验及检查结果、费用明细等；采集HIS中的医保目录对照和报销比例；采集LIS中的检验信息和PACS中的检查信息。这些信息经过整理，用视图的方式展现，形成患者的基本医疗信息、费用信息等两大类信息报告[7-8]。

将医保目录、药品对照、价表对照、各科室医保统筹费用控制额度等信息以字典方式预先配置在系统中。医保患者进行费用报销时，分成两个阶段。第一个阶段是根据患者所属的医保目录，算出此次住院使用的所有项目的自付费用和报销费用；第二个阶段是将报销费用纳入医保统筹，根据补偿机制计算实际报销费用。

患者的费用信息通过一定的算法规则，按照医保报销比例进行计算，与患者的基本信息、医疗信息关联，形成各种医保统筹费用报表，包括在院和出院患者的医保费用报表、科室医保总额预付费用超额排名表、科室的各种费用占比报表、全院统筹支付费用变化趋势表等[9-12]。具体的工作流程如图1所示。

图1 医保精细化监管系统工作流程图

2 数据库表设计

MySQL数据库用来存放从医院各系统中提取和备份的数据，一方面是为安全性考虑，直接访问医院各系统会威胁各系统的数据安全性；另一方面，系统要对多个表中的数据进行大量的计算，直接访问各系统会降低各系统的性能。MySQL数据库将各系统中的字典表备份到本地并保持更新，根据功能需要在本地建立表1中所列的数据库表，表结构与在HIS、LIS、PACS等各系统中的结构一致。

表1 MySQL数据库主要表设计

3 模块设计

医保精细化监管系统由患者监控、超额预警、控费分析、费用统计、监控设置等五个模块组成。系统的模块设计如图2所示。

图2 医保精细化监管系统模块设计图

3.1 监控设置

监控设置模块包括医保体系定义、监控字典设置、医保目录对照、价表目录对照、各体系补偿设置、各科室总额控制标准等。医保体系主要有在职、离休、退休、居民等。监控字典有科室监控指标字典、补偿算法字典、起付线字典、项目报销算法字典、系统类别字典等。医保目录和对照，都是从社保局发到医院的，批量导入即可。

3.2 患者监控

3.2.1 在院医保患者监控

系统自动将符合医保费用控制标准的医保病人进行初步的监控分析，医保办可以通过该系统功能，结合在院医保病人的医保信息、诊疗信息、费用信息等，对医保病人进行单病种、总额预付两种医保付费监控方式进行调整，如果不调整，系统将按现有的自动分析监控功能，进行事前费用预警，达到控制医保费用的目的。通过该功能，医保办可以对在院每一个医保患者进行合理的费用控制，使医院整体医保费用控制在一个合适的范围内。

3.2.2 出院医保患者查看

系统通过对在院医保患者监控数据的筛选统计，将全院各科室的在院医保患者按照其控制费用方式进行检索。通过该功能，医保办可以直观的查看全院各科室医保患者的费用控制情况，包括医保患者费用控制情况明细、医保患者费别控制情况明细等。

在患者监控功能中，点击每个患者姓名，都可显示每个患者详细的医保费用情况统计分析、患者的医嘱、体征、诊断、检验值、电子病历等诊疗数据。

3.3 超额预警

3.3.1 超医保次均定额值预警

根据医院管理需求，对医保病人进行单次定额值设置，当医保病人对应费用接近该定额值时，系统将自动进行提醒、预警，并且贵重药品或辅助治疗药品需科主任审批之后才能使用。通过该功能，医生可对医保病人费用进行控制，有效地从源头控制医保次均定额整体不超标。

在科室层面，当在科患者的医保总定额值接近总设定值时，也进行提醒，科主任可通过查看每个患者的统筹费用情况对医生的医疗行为进行指导和干预。

3.3.2 超自费占比比例预警

对病人费用中的自费费用占比进行设置，当病人自费费用占比大于这个比例时，系统将自动进行提醒、预警。通过该功能，医生可控制病人费用自费占比不超标。

3.3.3 超出药材占比比例预警

对科室病人费用中的药品、材料费用占比进行设置，当科室病人药材占比大于这个比例时，系统将自动进行提醒、预警。通过该功能，医生可控制科室病人药品费用占比、材料费用占比不超标，从而使科室药占比和材料占比整休不超标，全院不超标。

3.4 控费分析

3.4.1 科室人均标准统计

系统对费用监控结果进行分析、统计，计算出全院各科室患者费用人均情况，统计内容包含：患者基本信息、患者费用信息、统筹支付信息及其占比率、人均费用信息等。

3.4.2 科室自费标准统计

系统对费用监控结果进行分析、统计，计算出全院各科室患者费用中自费费用情况，统计内容包含：自费费用及其占比率、药品自费费用及其占比率、诊疗自费费用及其占比率。

3.4.3 科室药材占比统计

系统对费用监控结果进行分析、统计，计算出全院各科室患者费用中药品费用及其占比、材料费用及其占比的情况明细。

3.5 费用统计

3.5.1 患者费用趋势

系统对全院医保费用的总体情况，以月为单位进行趋势分析，整理出全院的医保患者费用明细，包括：医疗总费用、统筹支付费用、超额费用、统筹支付占比、超额费用占比等。以趋势图的形式展示医保病人全年的费用情况变化，以直观的图形与数据辅助医院的医保管理工作。

3.5.2 科室及医生分摊

对每个科室的患者在院期间产生的所有费用进行分类，包括：医疗总费用、统筹支付总费用、人均费用、人均自付费用，药品、材料、手术等总费用和占比等。医保办人员可根据科室进行分类来查看患者所在科室的分摊情况。

系统也提供按照医生对费用进行分类统计的功能，统计数据与按科室类似，医保办人员可以根据医生进行分类来查看患者的主管医生的分摊情况，为规范医生的诊疗行为提供数据依据。

3.5.3 患者自费项目清单

系统根据患者在院期间产生的所有费用情况，按照费用类别进行分类，将医保患者的所有自费项目清单按照使用排名、占比等以列表的形式展示。

4 系统应用效果

系统于2017年上线运行，取得了很好的应用效果，达到了四个目的。

（1）控制了科室的医保统筹费用。按照分配的权限，院领导、医保办人员、科室主任和医生能看到在院患者相应的监控和统计数据，当科室的总医保统筹费接近限定额时，科主任会与相关医生沟通，对费用接近医保限定额的患者的治疗方案进行讨论，在保证治疗效果的情况下，优化治疗方案，降低患者的医疗费用。

（2）规范了医生的医疗行为。系统的应用，对药品、耗材、医疗费用做到了实时监管，医院的绩效考核办法中对统筹费用超限额有相关的处理办法，医保办人员也随时对达到或超限额的医生进行跟进监督，医生在开医嘱时更加谨慎，医疗行为更加规范[13-14]。2018年上半年比2017年下半年节约医保统筹费220多万元。图3为各医生所管在院患者医保费用情况统计表，图4为患者基本信息与医保费用详情。

图3 各医生所管在院患者医保费用情况统计表

图4 患者基本信息与医保费用详情

（3）降低了药占比和材料占比。系统随时可查看一段时间内的药占比和材料占比，医院对每个科室都规定了详细的药、材占比指标，这些统计数据是医院绩效考核的依据，科主任和医生也可以随时查看科室内患者的所有占比指标，从而有针对性的调整治疗方案，降低了药、材占比。系统实施后，2018年上半年全院药占比22.1%，比2017年下半年的26.8%下降了近5个百分点。2018年上半年全院材料占比29.6%，比2017年下半年的31.8%下降了2个百分点。

（4）公布了患者的医疗费明细。在系统上线运行前，患者只能根据护士打印的费用小条看到自己每天的总医疗费用，医保能报销多少只能在出院结算时知道。系统运行后，患者在每个科室内的一卡通终端机上即可查询自己每天的医疗费详单，包括医疗总费用、医保统筹费用、自付费用等，患者满意度增加，医患关系更加和谐[15-16]。

5 总结

医保精细化监管系统是医院医保管理工作的一个强有力的抓手，系统用丰富的功能和准确的数据为医院每一层级做好医疗工作提供了信息化的手段，院领导和科主任可随时掌握每个科室的医保统筹费用情况，医保办人员也可根据系统的数据对科室和医生的诊疗活动进行监管。医院的医保工作做到了“事前可预警、事中可干预、事后有依据”。医保统筹费用逐步降低，药占比和材料占比得到控制，医生的诊疗工作更加规范，提高了医院的医保工作水平，值得继续研究和探索。