中医综合疗法治疗膝骨性关节炎（瘀血阻滞证）临床研究*

肖贤强 辛晓春 张一慧 陈奕居 郑文涛

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.湖南省长沙市中医医院，湖南 长沙 410000）

随着人口基数增加，老龄化现象加重，膝关节骨性关节炎的发展亦成愈发严重趋势，本病致残率高，严重影响患者生活质量［1］，有相关数据显示，本病是使50岁以上男性丧失能力的2号杀手［2］，仅次于心脑血管疾病。目前针对此病，国内外总结出包括手术、药物、心理等多种治疗方式［3］，但尚无特殊方法能逆转、遏制其发展。中医药以其独特灵活多变的特点，在治疗膝骨性关节炎方面有着良好的效果。笔者采用中医综合疗法治疗膝骨性关节炎 （瘀血痹阻证），效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 西医诊断标准参考《骨关节炎诊治指南》［4］中关于膝关节滑膜炎（KOA）的诊断标准。中医诊断及辨证分型标准参照《中医病证诊断疗效标准》［5］中关于“骨痹”病中瘀血阻滞证型标准。纳入标准：符合以上诊断标准；对本试验观察研究表示知情并同意，并签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。排除标准：由于其他病因导致关节炎发作的如创伤性滑膜炎，色素沉着绒毛结节性滑膜炎及其他代谢性疾病者；伴有心、肝、肾等脏器损害者；有精神病史，不遵从医嘱者；过敏体质，不能耐受中医外治法者；合并肿瘤、癌症等疾病者。

1.2 临床资料 选取笔者所在医院2017年1月至2018年6月符合选择标准的住院患者84例，按照随机数表法分为两组各42例。常规组男性18例，女性24例；年龄 40～69 岁，平均（49.24±6.53）岁；左膝 16 例，右膝 21例，双膝 5例；病程 16～48个月，平均（33.55±10.08）个月。综合组男性20例，女性22例；年龄38～72岁，平均（48.69±7.64）岁；左膝 18 例，右膝 19 例，双膝5 例；病程 12～50 个月，平均病程（31.10±9.93）个月。两组年龄、性别、病程方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 常规组予关节腔注射玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达制药有限公司 国药准字H10960136）润滑关节，每次2 mL，每周1次。常规消毒铺巾后，根据患者的情况选取合适穿刺点穿刺，有积液者先抽取积液，推注玻璃酸钠2 mL后，无菌敷料覆盖针孔，并轻轻揉按活动膝盖。血栓通注射液）［广西梧州制药（集团）股份有限公司，国药准字Z20025652）］250 mg加入5%葡萄糖注射液250 mL静滴。当归活血液（长沙市中医医院）自制，组方如下：当归10 g，生地黄15 g，泽兰8 g，川牛膝 6 g，威灵仙 10 g，伸筋草 10 g，丹参 10 g，鸡血藤 10 g，五加皮 15 g，地龙 30 g，延胡索 10 g，甘草 6 g。规格300 mL/瓶，50 mL口服，每日2次。综合组在常规组基础上予中医外治法。1）中医定向透药。丹红散定向透药（长沙市中医医院自制），具体组成：丹参30 g，红花 5 g，石菖蒲 10 g，赤芍 10 g，延胡索 10 g，苏木 10 g，紫荆皮12 g，防风10 g，伸筋草10 g。研磨成粉后制成药饼，贴犊鼻穴位，使用股骨头坏死治疗仪［HC-5型中低频治疗仪，北京皇城股骨头坏死研究所生产，注册证书编号：京药监械（准）字2011第2260728号］进行透药治疗，每次30 min，每日治疗2次，同时指导患者功能锻炼。2）中药熏洗。当归活血液患膝熏蒸，每日1次，每次20 min。在进行外治治疗时，宜注意：充分评估患者身体、皮肤情况；向患者解释相应治疗的目的、方法及预期效果；熏蒸、定向透药方法严格掌握每次用量及时间；若患者出现皮肤瘙痒、过敏等情况宜尽快停用相应外治法，并予以积极的对症处理。

1.4 观察项目 双膝骨性关节炎患者取症状较重侧膝关节，所有患者均于治疗后第7日进行中医疗效评价，并于出院后第7日、21日行随访追踪。关节功能评分：采用西安大略和麦马斯特大学骨关节炎指数可视化量表（WOMAC）［6］进行评分，记录患者住院前及住院第7日、出院后7 d、21 d的WOMAC评分。对两组患者总住院时间进行评价。

1.5 疗效标准 住院第7日行中医疗效评价，按照《中药新药临床研究指导原则》［7］拟定疗效标准。临床痊愈：积分减少≥95%，关节活动正常。显效：积分减少＜95%且≥70%，关节活动不受限。有效：积分减少≤30%且＜70%，关节活动改善。无效：积分减少＜30%，关节活动无变化。

1.6 统计学处理 应用SPSS20.0统计软件。计量资料以（±s）表示。均进行正态性和方差齐性检验，组间比较采用t检验或Wilcoxon检验，组内多次测量比较采用重复测量方差分析（ANOVA）进行比较，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。综合组总有效率明显高于常规组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组膝关节WOMAC评分比较 见表2。经治疗7 d至出院后7 d，两组患者的WOAMC评分均有不同程度的降低（P＜0.05），出院后第21日与出院后7 d相比，两组WOMAC评分无明显变化，但两组评分与治疗前相比，差异仍有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组住院第7天的WOAMC评分比较（分，x±s）

表2 两组住院第7天的WOAMC评分比较（分，x±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后同期比较，△P＜0.05

组 别 出院7 d 出院21 d常规组 19.87±7.98*△ 19.50±8.05△综合组 27.15±6.67*26.95±6.96*n 42 42治疗前 治疗7 d 65.98±16.28 24.63±14.09*△63.57±14.68 39.0±9.31*

3 讨 论

膝骨性关节炎在中医学中属于“膝痹”范畴［8］，其发展具有不可逆性，延缓关节衰老成为保守治疗骨性关节炎的重要目标。瘀血阻滞证属于骨伤的三期辨证早期证候，其病机是因筋脉不通，血行不畅，瘀血阻滞于局部，故临床表现以疼痛为主症，治疗当以活血化瘀通络为方法。现代医学认为瘀血阻滞证主要与血管内血液动力、流变学指标改变，氧自由基增多及骨内压增高等有关［9］，而活血类中药等如当归、川芎、鸡血藤等现代研究表明具有降低骨内压力、改善血管内血流动力学指标［10］等作用。笔者对血瘀证型小鼠实验研究也表明，口服当归活血液能保护小鼠红细胞蛋白、膜脂等、能抗氧自由基、防治细胞膜上ATP酶损害等作用，对于维持红细胞膜形态及细胞膜的流动性，具有积极的作用［11］。

本研究将当归活血液内外兼用，通过中药熏蒸外用于局部，热力作用更能加强药物穿透作用，同时减少了通过肠道内药物的损耗，大大提高了药效。熏蒸与行气活血化瘀的当归活血液结合在一起，两者可产生协同作用，加速膝关节局部血液及淋巴液的回流，促进关节肿胀，疼痛消退，从而改善关节功能［12］，配合口服，相得益彰。

玻璃酸钠是关节液的重要组成部分，能够润滑关节，减轻关节机械摩擦，修复损伤软骨等作用［13］，膝骨性关节患者关节腔内玻璃酸钠含量不足，通过关节腔注射玻璃酸钠能够有效缓解内源性玻璃酸钠的不足，使膝关节重新恢复其内环境，稀释关节内相应炎症因子，促进关节内代谢产物吸收，加速受损关节软骨修复，延缓关节退变。

中医定向透药的温热效应可使脂质亲水性增大，增加细胞膜通透性，使药效更深透。本研究所选治疗穴位为膝周围穴位，袁涛研究证实，通过对膝周围穴位刺激，能够促进局部血液循环，促进炎症因子吸收等，配合特制丹红散，直达病所，达到行气活血、消肿止痛的目的［14］。中药熏洗疗法则能够通过药、热双重作用作用于局部，效力强，不良反应少，相比于单纯口服药物而言，减少了其代谢循环途径，有效避免“首过效应”，因此药效损耗低，疗效也更为明确［15-16］。

中药熏蒸、中医定向透药均属于中医热熨法，存在皮肤烫伤、过敏等可能，医师应把握其适应证。在行治疗操作时需严密观察患者情况，操作轻柔，本法的操作大都由护士或理疗师指导完成，因此需对护士或理疗师等进行专门的操作培训。患者若在治疗过程中出现不适，需及时停止治疗并告知当班医生。

尽管本研究结果表明在中医内外法综合治疗膝骨性关节炎在改善患者关节功能情况方面，比单纯内治法更优越，疗效确切，且相对于关节镜等而言，操作创伤小、痛苦少，患者易于接受。但在出院后第21日的随访中，两组患者的关节功能评分未见明显改善，这可能与关节退变不可逆性相关，但这也反映出本方法在效力持久性方面有所欠缺，这也催促我们进一步探索，积极寻找一种能作用更持久的治疗方法。