参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的系统性评价*

黄晓玲 蒙舒婷 罗玉铃 覃将乾 李怡璇 吴瑞华 贾 思 陀 鹏 黄德庆 邓海霞△

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530001；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁530023）

参附注射液是在参附汤的基础上，用现代医学的方法提取加工而成的中药注射液制剂。经过反复多次的临床实践证明，参附注射液有给药方便、疗效佳、副作用小等优点。心脏骤停后，会导致对血氧需求较大而敏感的器官（脑、肾等）发生不同程度的损害，或经心肺复苏后，由于患者的身体状况不同，也可能发生再灌注损伤、酸中毒等。现代研究表明，参附注射液在心脏骤停综合征患者的治疗中，对心、肺、脑等多个脏器均有明显的保护和功能恢复作用，能有效地改善再灌注损伤。本研究将进一步观察参附注射液在心肺复苏中的作用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献选择 1）纳入标准：以下3点均具备者方可纳入。（1）以心脏骤停后多器官功能不全患者研究对象的随机对照临床试验，按随机方法分组或未提到随机方法的对照试验或半随机对照试验，研究对象来自我国医院真实病例，病历资料完善。（2）使用参附注射液进行干预，并对其疗效进行综合性评价。（3）各个文献的组间观察指标相似，统计学方法可靠，具有可比性。（4）文献中研究对象年龄均为19～80岁。2）排除标准：凡符合以下任一项者均排除。（1）文献内容不是用参附注射液作为干预措施治疗心脏骤停的心功能不全患者的临床研究，研究对象可疑，病历资料不完整。（2）各文献之间所采用的疗效评判标准和观察指标差异过大。（3）文献内容为叙述性、议论性、专家经验总结，重复性文献，动物实验，没有使用对照试验的文献。（4）无统计学分析的纯学术性研究。（5）有影响恢复身体机能的神经系统或运动系统疾病。

1.2 检索策略 检索中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）和万方数据资源库。检索年限均从建库检索至2018年4月。

1.3 中文检索式 #1为心脏猝死；#2为心搏骤停；#3为心性猝死；#4为心脏性猝死；#5为心搏停止；#6为心脏停搏；#7为心脏骤停；#8为多器官功能不全；#9为多器官功能衰竭；#10为多器官功能障碍；#11为参附注射液；#12为#10 or#9 or#8 or#7 or#6 or#5 or#4 or#3 or#2 or#1；#13 为 #11 and#12。

1.4 观察指标 MAP（平均动脉压）、死亡率、GCS评分、SpO2（血氧饱和度）、CK-MB（肌酸激酶同工酶）、CK（肌酸激酶）。

1.5 文献筛选方法 1）初筛：严格按照PICO原则［1］，根据检索出的引文信息如主题、关键词等，下载并保存符合要求的原文文献。2）二次筛选：阅读原文并把不符合PICO原则的文献移除，分类记录移除原因。3）三次筛选：比较纳入文献的样本例数、疗效标准、考察指标，筛除差异显著的文献，对有疑问的文献先纳入后期再做取舍。

1.6 质量评价 1）按Jadad AR试验方法学研究质量评价标准评定［2］。随机序列的产生（1恰当：计算机产生的随机数字或类似方法获2分。2不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法获1分。3不恰当：采用交替分配的方法获0分）。随机化隐藏（1恰当：中心或药房控制分配方案、或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法获2分。2不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案获1分。3不恰当：交替分配、病历号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封以及任何不能防止分组的可预测性的措施获0分，4未使用获0分）。盲法（1恰当：有描述盲法者获2分。2不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法获1分。3不恰当：未描述及不充分者获0分）。撤出与退出（1描述了撤出或退出的数目和理由获1分。2未描述撤出或退出的数目与理由获0分）。总分1～3分者视为低质量研究，总分4～7分者视为高质量研究。2）纳入文献的质量评价。纳入7篇文献中，1篇文献［3］描述“由其自愿选择治疗方式”，4 篇文献［2，4-6］描述使用“随机数字表法”，2 篇文献［4，7］提及随机但未具体描述随机分配方法，4 篇文献［2，5-6，8］只表明使用随机数字表法，其余文献均未描述随机化隐藏方法，全部文献均未描述是否实行盲法，所有文献未描述撤出或退出的数目和理由。经质量评价分析，所纳入的文献质量均为低质量，见表1。

1.7 统计学处理 应用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行Meta分析。数据采用卡方检验研究的统计学异质性，计数资料选用危险度比（RR），连续变量选用标准化均方差（SMD）来计算两者的95%可信区间 （95%CI）。若纳入的文献P＞0.05或P=0.05时，无统计学意义，则选用固定效应模型（FEM）进行Meta分析；若P＜0.05时，两者之间有差异，则说明结果有统计学意义，选用随机效应模型（REM）进行Meta分析。

表1 纳入研究的方法学质量评价

2 结 果

2.1 文献检索结果 根据检索策略，共检索到相关文献94篇，经过严格的筛选后纳入7篇，共468例患者，筛选流程。见图1。

图1 筛选流程

2.2 纳入文献基本资料 见表2。7个文献总体均按照随机分组原则进行文献，文献总体质量较高。治疗方法：皆在对照组基础上使用参附注射液。1）在心脏骤停即刻给予参附注射液40 mL静脉推注，1 h重复1次，连用3次，然后再用参附注射液50 mL加入5%葡萄糖注射液250 mL中静脉滴注，每天1次，连用7 d。2）在心脏骤停即刻静脉注射参附注射液20 mL，每隔15 min注射1次，共5次，次日起静脉滴注参附注射液100 mL（以0.9%氯化钠注射液稀释至400 mL），每日1次，共7 d。3）复苏即刻应用参附注射液20 mL加5%葡萄糖注射液20 mL静脉推注，隔30 min再推1次，共3次；同时用参附注射液100 mL加氯化钠注射液450 mL于第1次静脉注后开始滴注。4）抢救早期静脉滴注参附注射液，100 mL加入到5%葡萄糖注射液250 mL中，每日1次，两组均连续治疗1周。5）复苏即刻用参附注射液20 mL+0.9%氯化钠注射液20 mL静脉推注，共3次，间隔30 min，同时予参附注射液100 mL+0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，连续治疗 3～7 d。

表2 纳入文献的特征

2.3 MAP 见图 2。 共 4 个文献（271 例）［2，4-5，8］均选用了平均动脉压作为重要的参考指标。异质性检验P＞0.1，故采用固定效应模型，Meta分析MD值13.20，95%CI（10.42，15.97），P=0.00＞0.05，即参附注射液与心脏骤停后多器官功能不全患者的MAP呈正相关。组间差异有统计学意义，即治疗组的MAP的总体均数与对照组的有区别。

图2 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的MAP Meta分析森林图

2.4 死亡率 见图3。共5篇文献［2-4，6-7］报道了参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的死亡率。异质性检验P＞0.1，故采用固定效应模型，OR=0.45，即参附注射液与心脏骤停后多器官功能不全的患者呈负相关，参附注射液能降低心脏骤停后多器官功能不全患者的死亡率。 95%CI（0.28，0.72），P=0.00＜0.05，组间差异有统计学意义，即治疗组的死亡率的总体均数与对照组的有区别。

图3 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的死亡率Meta分析森林图

2.5 GCS评分 见图4。 共 2篇文献［4-5］使用 GCS评分作为重要的文献参考指标。异质性检验P＜0.1，说明文献指标具有异质性，异质性的来源可能是由于文章研究方法的差异。Meta分析MD值4.81，参附注射液对心脏骤停后多器官功能不全的患者的GCS评分有较强的关联。 95%CI（3.67，5.95），参附注射液有利于救治心脏骤停后多器官功能不全的患者。P=0.00＜0.05，组间差异有统计学意义，即治疗组的GCS评分优于对照组。

图4 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的GCS评分的Meta分析森林图

2.6 CK-MB 见图 5。 共 3 篇文献［3，7-8］均选用了 CKMB作为重要的研究参考指标。异质性检验P＜0.1，文献具有异质性，异质性的来源可能是因为文献样本量小，方法有异质性。Meta分析MD值9.40，95%CI（-11.41，-7.40），P＜0.05，组间比较差异有统计学意义。

图5 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的CK-MB的Meta分析森林图

2.7 SpO2见图 6。 共 2 篇研究文献［2，4］均选用了 SpO2作为重要的研究参考指标。异质性检验P＞0.1，采用固定效应模型合并效应指标。Meta分析MD值3.90，95%CI（1.19，6.62），P=0.00＜0.05，组间比较有统计学意义。

图6 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的SpO212 h的Meta分析森林图

2.8 CK 见图7。2篇研究文献［7-8］均选用了CK作为重要的研究参考指标。异质性检验P＞0.1，故采用固定效应模型合并效应指标。Meta分析MD值-149.58，95%CI（-160.05，-139.12），P=0.00＜0.05，组间差异有统计学意义。

图7 参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的CK的Meta分析森林图

3 讨 论

心肺复苏后期表现为持续缺血诱发的代谢紊乱及再灌注启动的一系列级联反应，两者均介导了细胞的继发性损伤。在初始缺血阶段，存活下来的细胞可由于再灌注损伤而导致死亡［9］。心脏骤停者在自主循环恢复后血流动力学处于不稳定状态，表现为心排血量降低，低血压，心律失常，其发生机制包括心肌功能不全，血管内容量减少，与血管自身调节失常有关［10-11］。

参附注射液是红参与附子的提取物，主要成分是人参皂苷和乌头类生物碱，对α、β-受体均有兴奋作用，能显著增强心肌收缩力，增加心排血量，增加冠状动脉血流量，同时能降低血液黏度，改善微循环，减轻心肌缺血损伤［8］并能有效降低心肌酶，对损伤心肌细胞有明显的修复作用［12］。随着现代制药技术的进步，参附汤已改制为注射剂，大大提高了临床用药便利性。

在临床中，某些病例可能因自身存在基础性疾病而被排除出纳入范围，导致文献的基础数据可能有出入；此外，可能有的文献注重记录阳性结果而忽略阴性结果，导致报道出现偏倚［13-14］。此外，由于各医院所用检测仪器及试剂不同，检测结果可能存在差异，也会导致研究结果的误差。

本次研究在严谨的科学态度和原则指导下，对参附注射液救治心脏骤停后多器官功能不全的临床疗效提供了参考依据，参附注射液在提高心脏骤停后多器官功能不全患者的MAP、降低死亡率、改善昏迷情况等方面发挥了积极的作用。但在临床治疗中，还是要参考权威的用药指南，选择最佳用药方案，按循证医学的原理展开分析和研究，在正确的理论指导下推广和使用参附注射液［15-16］。