球囊填塞治疗剖宫产子宫下段出血的有效性

邹金芳 张霞 李小丹

[摘要] 目的 分析采用球囊填塞治疗剖宫产子宫下段出血的有效性。 方法 收集2015年10月～2017年10月于无锡市妇幼保健院剖宫产分娩的产后子宫下段出血患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。对照组接受缩宫素+卡前列素氨丁三醇注射液宫体注射治疗，观察组在对照组治疗措施基础上辅以球囊填塞治疗，比较两组患者的一般情况、止血效果、围术期失血量、术后恢复情况和术后并发症情况。 结果 观察组止血效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组在术中、术后2 h及术后24 h失血量均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。術后异常体温时间、月经恢复时间和血性恶露时间均显著少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论 剖宫产子宫下段出血患者首选球囊填塞治疗，有助于提高止血效果，效果显著，值得临床应用。

[关键词] 球囊填塞;剖宫产;子宫下段出血;疗效

[中图分类号] R714.461          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）02（b）-0088-04

[Abstract] Objective To study the therapeutic effect of balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage of the lower uterine segment. Methods From October 2015 to October 2017， in Wuxi Maternal and Child Health Hospital， 60 patients with postpartum hemorrhage of the lower uterine segment were selected， according to random number table method， they were divided into observation group and control group， with 30 cases in each group. The control group received Oxytocin+Carboprost tromethamine intrauterine injection therapy， the observation group received balloon tamponade treatment based on the control group. The general condition， hemostasis effect， perioperative blood loss， postoperative recovery， postoperative complications of two groups were recorded and compared. Results The hemostatic effect in observation group was better than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The blood loss during the operation， 2 h after operation， 24 h after operation in observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The abnormal temperature time， menstrual recovery time and blood lochia time in  observation group were significantly less than control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Incidence of adverse reactions in observation group was less than control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The balloon tamponade can be used in treatment of postpartum hemorrhage of lower uterine segment by improving the hemostatic effect， it is worthy of clinical application.

[Key words] Balloon tamponade; Postpartum hemorrhage; Lower uterine segment; Curative effect

在我国，产后出血极为常见，产后出血发生与患者宫缩乏力、胎盘剥离部位渗血以及子宫切口缝合不到位等多因素有关，其中以宫缩乏力最为常见，当出血严重时必须切除子宫，甚至还可诱发孕产妇死亡，产后出血约占孕产妇死因的25%。及早确诊并给予积极干预有助于减少产后出血的发生，不仅可降低产妇死亡还可保留女性的生育功能[1-2]。缩宫素联合卡前列素宫体注射是产后出血的常用方法，但缩宫素维持时间仅为0.5 h，很容易被缩宫素酶灭活，收缩作用难以发挥，卡前列素的半衰期较长，一定程度弥补缩宫素的不足，但当出血量较大（≥1000 mL）或术后2 h，缩宫素联合卡前列素宫体注射的止血效果不佳，需要改用其他止血方法[3-4]。球囊填塞是近年来临床常用的产后出血治疗措施，具有操作简单、止血迅速的优点，越来越多的得到广大医患的认可[5-6]。但缩宫素联合卡前列素宫体注射和球囊填塞进行同期比较鲜有报道。为提高剖宫产子宫下段出血的治疗效果，本研究选择无锡市妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的剖宫产子宫下段出血患者为研究对象，分别采取球囊填塞治疗和子宫动脉结扎术治疗，球囊填塞治疗获得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年10月～2017年10月我院剖宫产分娩的产后子宫下段出血患者60例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组各30例。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合剖宫产分娩的产后子宫下段出血的诊断标准;②资料完整者。排除标准：①凝血功能障碍;②对缩宫素和/或卡前列素过敏者或存在过敏史者;③存在精神障碍者;④胎盘残留、产道开裂伤者;⑤血管出血者;⑥存在手术禁忌证者。两组患者的年龄、妊娠时间、孕次、产次、单/双胎、体重指数、产程和胎儿体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组  患者接受缩宫素+卡前列素宫体注射治疗。具体步骤：分娩出胎儿后给予缩宫素注射液（规格：10 U/支，批号：20150402，上海禾丰制药有限公司）10 U子宫体肌内注射，静脉滴注缩宫素注射液20 U，依据止血情况可反复应用但应用总量应控制在60 U以内;卡前列素氨丁三醇注射液（规格：250 μg/支，批号：20150901，常州四药制药有限公司）250 μg子宫体肌内注射，根据止血情况可每隔15 min给药1次，但用量应控制在1000 μg以内;治疗期间要坚持进行子宫按摩。

1.2.2 观察组  患者接受球囊填塞治疗。在对照组治疗措施基础上辅以球囊填塞治疗，具体步骤为：应用一次性球囊宫颈扩张器（商品名：爱婴，江苏省爱源医疗科技有限公司）进行治疗，当球囊顺利通过剖宫产的切开后，用卵圆钳夹住球囊的顶部并将放置在子宫的底部，由助手负责固定，然后再用卵圆钳夹球囊注50 mL，球囊尾端通过宫颈位置后放置在阴道内，将子宫的切口进行缝合。消毒并将球囊尾端轻轻由阴道内拉至阴道的外口，注入0.9%氯化钠注射液（250～350 mL）后牵拉和固定。或者子宫缝合后经阴道将球囊中上部塞入宫腔，注入生理盐水（250～350 mL）后牵拉和固定球囊尾端。去除时间为出血停止后24 h，放水前后静滴缩宫素，先放一半水，观察0.5～1.0 h，无明显阴道流血再放空球囊内水，并取出球囊，密切观察和记录治疗后宫底的高度和阴道流血情况。

1.3 观察指标

1.3.1 止血效果  止血效果分为显效、有效和无效。显效：治疗后15 min内出血量较前显著减少;有效：治疗后0.5 h通过再次治疗子宫出血量较治疗前有所减少;无效：治疗多次后宫缩仍无力甚至出血量无减少反而增多[7]。

1.3.2 围术期失血量  详细记录观察组和对照组患者术中失血量、术后2 h失血量、术后1 d失血量，可通过容积法测量出血量。

1.3.3 术后恢复情况  详细记录观察组和对照组患者术后异常体温时间、月经恢复时间和血性恶露时间。

1.3.4 术后不良反应  详细记录观察组和对照组患者术后恶心呕吐、腹泻、感染、宫动脉栓塞发生情况。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，重复测量的计量资料比较采用方差分析。计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用Ribit检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者止血效果比较

观察组的止血效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2两组患者术中及术后嗜血情况比较

两组患者在术中、术后2 h及术后24 h均有不同程度的失血，失血量均逐渐降低（P < 0.01）。观察组术中、术后2 h及术后24 h的失血量均明显低于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。

2.3 两组患者术后恢复情况比较

观察组术后异常体温时间、月经恢复时间和血性恶露时间均显著少于对照组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表4。

2.4 两组患者术后不良反应发生情况比较

观察组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

产后出血的主要原因是产妇子宫宫缩乏力，产妇在分娩过程中容易出现情绪不稳的情况，或者由于多次分娩、多胎等因素的影响，使得产妇的子宫宫缩乏力，子宫无法正常收缩，对血管的挤压作用就会下降，从而导致产妇出血。另外，产妇分娩后超过30 min后，其胎盘仍然无法进行正常的剥离，则此时可能就会引起胎盘剥离部位渗血[8-10]。近年来我国随着剖宫产比例的增加，产后子宫下段出血的发生率有明显升高的趋势[11-13]。当出现这种情况时，一般会采取手动剥离的方式，来帮助产妇控制其病情。产妇的软产道受损、产妇的外阴组织弹性失衡、分娩过快、阴道手术等均会造成产妇软产道受损，此时产妇出血后，应当及时检查受伤部位，根据不同的情况，采取缝合手术、填塞紗条等方式止血;产妇身体的凝血功能出现异常，如果产妇本身有肝脏疾病史、贫血、羊水栓塞等情况，则可能引发产妇的凝血功能发生异常，此时需根据产妇的情况，给其增加凝血因子来控制病情。

临床多用缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液等进行治疗，虽然能够取得一定临床疗效，当仍有进一步提高的空间[14-16]。通过球囊填塞宫腔能够扩张宫腔扩张，以此对子宫肌层造成一定程度的刺激，从而反射性的引起子宫发生收缩，实现止血的目的，此次研究显示观察组止血效果较好，观察组围术期的失血量明显降低，术中、术后2 h和术后24 h的失血量明显降低，由此而降低术后不良反应，如观察组的腹泻、感染和子宫动脉栓塞等术后不良反应明显减少，术后总不良反应也明显降低，这说明球囊填塞治疗具有一定的应用价值，具体原因如下[17-21]：①在裂伤不显著的情况下，实施宫腔填塞后能充分扩张整个宫腔至宫颈，当宫腔内压力高于动脉压时，动脉出血即会减少或停止;②填塞物对子宫内膜表面的静脉产生压迫作用，会在一定程度上减少渗血。临床研究显示其对子宫表面切口的广泛渗血效果尤为显著，在前置胎盘后子宫下段胎盘附着位置的出血及宫颈部位部分胎盘植入物剥离后的出血的治疗中也同样能发挥很好的止血作用;③球囊在宫腔内能够产生一定的压力并可球囊形状可以随着宫腔改变而改变，不仅能够充填宫腔的任何角度，而且可以保证均匀受力，止血更为迅速;④球囊操作时间相对较短，不能明显增加患者的疼痛感，同时可以根据出血情况及时调整注水压力，降低子宫切除率。对于剖宫产子宫下段出血患者给予球囊填塞治疗，有学者认为纱布填塞与球囊填塞的效果相当，但临床实践显示，纱布填塞确有一定的止血效果，也是临床经典的止血方法，费用也较低，但纱布填塞容易引起宫腔隐匿出血和感染，甚至无效填塞，不利于子宫恢复[22]。

综上所述，剖宫产子宫下段出血患者在药物治疗基础上首选球囊填塞治疗，止血迅速、止血效果更令人满意，可以在临床广泛应用。

[参考文献]

[1]  付晨薇，刘俊涛，杨剑秋，等.子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果[J].协和医学杂志，2013，4（1）：31-34.

[2]  Kim JE，So YH，Kim BJ，et al. Postpartum hemorrhage from non-uterine arteries： clinical importance of their detection and the results of selective embolization [J]. Acta radiologica，2018，59（8）：932-938.

[3]  Bai J，Sun Q，Zhai H. A comparison of oxytocin and carboprost tromethamine in the prevention of postpartum hemorrhage in high-risk patients undergoing cesarean delivery [J]. Exp Ther Med，2014，7（1）：46-50.

[4]  余琼.卡前列素氨丁三醇注射液对前置胎盘剖宫产产后出血的预防作用观察[J].中医临床研究，2018，10（12）：135-136.

[5]  尹恒，肖梅.BAKRI球囊治疗产后出血在妇幼保健机构中的应用[J].公共卫生与预防医学，2013，24（4）：116-117.

[6]  曾成英，万波，郭遂群，等.Bakri球囊填塞与B-Lynch缝合治疗剖宫产术产后出血的疗效比较[J].实用妇产科杂志，2016，32（6）：472-474.

[7]  郭东晓，张淑一.妇产科出血性疾病的中西医诊断与治疗[M].兰州：兰州大学出版社，2009：135-140.

[8]  陈羡丽.多产产妇产后出血的危险因素及护理[J].按摩与康复医学，2018，9（14）：72-73.

[9]  周丽.产后出血高危因素分布及出血原因分析[J].中国卫生标准管理，2018，9（11）：37-40.

[10]  龚英.产后出血的预防与急救探讨[J].中国社区医师，2018，34（17）：50，52.

[11]  刘兴会，陈锰.全球产后出血指南异同[J].中国实用妇科与产科杂志，2017，33（6）：556-559.

[12]  刘兴会，张力，张静.《产后出血预防与处理指南（草案）》（2009）及《产后出血预防与处理指南（2014年版）》解读[J].中华妇幼临床医学杂志：电子版，2015，11（4）：433-447.

[13]  刘兴会，陈锰.产后出血与孕产妇死亡[J].中国实用妇科与产科杂志，2014，30（4）：241-243.

[14]  吴金秀.卡前列素氨丁三醇应用于高危妊娠产后出血的临床效果分析[J].实用妇科内分泌杂志：电子版，2018， 5（10）：16-17.

[15]  陈怡.卡前列素氨丁三醇、麦角新碱、缩宫素三联疗法预防产后出血的临床疗效观察[J].中国妇幼保健，2018， 33（6）：1266-1268.

[16]  李春梅.宫体注射卡前列素氨丁三醇对剖宫产产后出血的预防效果[J].河南医学研究，2018，27（1）：131-132.

[17]  Kong CW，To WW. Prognostic factors for the use of intrauterine balloon tamponade in the management of severe postpartum hemorrhage [J]. Int J Gynaecol Obstet，2018，142（1）：48-53.

[18]  Seidel V，Braun T，Weizs  cker K，et al. Application of chitosan-covered gauze in combination with intrauterine balloon tamponade for postpartum hemorrhage treatment—case report of a novel “uterine sandwich” approach [J]. Int J Surg Case Rep，2018，48（1）：101-103.

[19]  Guo Y，Hua R，Bian S，et al. Intrauterine Bakri balloon and vaginal tamponade combined with abdominal compression for the management of postpartum hemorrhage [J]. J Obstet Gynaecol Can，2018，40（5）：561-565.

[20]  趙小凤，孙晓峰，丘文君，等.Bakri球囊与宫腔纱条填塞术在防治前置胎盘产后出血中的比较[J].右江医学，2015，43（6）：711-714.

[21]  王瑜，兰志勋，杨年，等.腹主动脉球囊阻断联合宫腔填塞预防前置胎盘产后出血[J].四川医学，2016，37（7）：752-754.

[22]  梁亚霞，梁燕.Bakri子宫填塞球囊导管相对常规纱布填塞在产后出血中应用效果及安全性[J].中国实用医药，2017，12（17）：96-97.

（收稿日期：2018-07-16  本文编辑：苏   畅）