浅谈病案修改精细化管理

刘洪云

【摘要】精细化管理是以精细操作为基本特征的管理模式，体现组织求精、一丝不苟的管理理念，认真、追求最好的工作态度。精细化管理的核心在于实行刚性的制度，规范人的行为，强化责任的落实，同时通过各管理单元精确、高效、协调和持续运行，达到以最小的资源投入，创造出更多价值的目的，为客户提供优质的产品和满意的服务。

【关键词】病案修改;精细化管理

在病案修改管理中运用精细化理念，制定了详细的工作流程（详见病案修改流程表1），严格遵循规范标准、各环节互相制约、互相协调，确保病案修改管理全流程的安全性、真实性、连续性、完整性、稳定性、时效性、溯源性。通过标准、协调、重点把关做到了零失误、零阻碍、零投诉，增强了法律意识、责任意识、服务意识，提高了病案修改率及管理质量。

1把好标准关做到零失误

1.1制定细化修改流程

医院质控办负责病案审核工作，从2015年利用数字化扫描进行网上办公，把发现的问题病案提交到系统相应模块，临床科室利用相应权限账号就会收到修改内容通知书，其它相关职能科室发现问题也可通过电话邮箱通知临床科室修改（详细流程见表1）。临床科室首先填写修改申请单到质控办领导签字召回病历，然后到病案室登记查找修改、扫描室扫描、审核室取消错误，最后把申请单和病案原件交回病案室。

1.2申请单签字和保存

为澄清责任责任层层把关，申请单临床科主任先签字然后到质管办审核签字。第一看是否能改：病历患者已复印走且修改复印报销内容就必须把复印病历从患者手中要回销毁后才能改（若不是复印报销内容如病程记录可以修改打印放入原件），患者再打印不收费用;第二是否需要召回：修改内容不是缺项缺页外都需召回才能修改，召回申请单留复印件（避免中途添加其它病历住院号和内容）、召回期限截至当天午夜12点，否则重新走手续;第三质管办领导签字，关键点确认临床科主任字体严格要求本人签名，避免熟人冒充模仿签字。第四病历报告单加入不需要申请单、医嘱修改必须医务处签字。

申请单原件日清装订月结打捆，每年保存资料室，以备临床科室罚款时不承认作为证据（其它病历修改资料如原始登记本和统计分析表最少保存五年期限）。例2017年手足外科出现过这种事件，因当时管理不善申请单丢失、登记表签字人员是个实习生己离校，拒绝接受罚款;截止现在这是第一次也是最后一次，因吸取教训加强了申请单保存工作，再也没有发生过类似事情，另外严格把关杜绝熟人无申请单个别帮忙允许修改修改。

1.3统计分析和措施

表2分析说明：第一2015-2018年修改总量翻倍增加，2017年因病历审核人员减少25%，问题病历发现数减少修改总量随之下降;总的趋势以每年上浮1000份的速度增加，2018年日均量明显表明每月相应递增。第二采取措施是2018年审核人员增加恢复原来编制数并且由抽查方式变为所有病历全面审查，另外2018年为迎接三甲复审对病历质量提出更高要求，院级开会加大罚款的力度（市医保10倍的罚款直接扣科里、科里扣到个人、有的科室自己加倍罚款），罚款措施提高了科室修改量和自查的主动性。第三2017年8-9月大型医院检查、2018年5-6月三甲医院复审和8月份病案系统故障批量时间修改及10-11月份病案首页更新都促使修改量增加。

表3分析说明：第一系统发现数是指审核人员作为修改主体的工作量，开始临床科室不重视认同，病历返修不及时，通过奖惩措施逐步提高修改率由40%到91%，还有9%未改原因是复印走不能改、医保借走改不了、个别临床科室拖延不改、有的死亡病历修改标准不一致是否能改产生争执不了了之。第二具体措施是用系统软件发布未及时修改的病历清单通知并限时修改，否则进行科室奖金扣除、本月病历超过下月20号未改扣分，并打印错误清单分发临床让护士长签字。

2把好协调关做到零阻碍

从表1流程图可以得知，登记查找是病历修改的关键环节，可以根据登记问题途径、病历回收时间和各种手工登记表进行综合查找。在查找过程中要和本科内多个小组打交道，做好协调工作才能畅通无阻顺利完成任务。

2.1问题途径

五个分别用数字1-5来表示、要登记准确便于查找。1代表系统程序发现是最主要的途径，因奖惩力度加大科室修改病历主动性显著提高，由表4可知2015-2017年修改总数和系统修改数百分比从28%上升到83%，时时提醒修改人完成后到审核室取消错误（其它途径问题都不需要错误取消），避免反复往返降低效率;2代表电话告知是指死亡病历、编码问题、缺页缺项问题卷，可以直接到审核室、编码室、复印室修改，不需要按正常方法查找，如果不明白填写错误反复查找浪费时间;3代表邮箱发现指医保处发现的修改问题，医保处每月一次完成上级市医保抽查约100份病历原件的任务，市医保发现问题每份进行10倍罚款;4代表科室自己发现的问题，有的科室积压检查累计几十份一次修改;5代表病理报告单，只有加入病理报告单不需要写申请单;6代表患者发现问题，一般是病号复印时发现的问题，需要联系住院科室马上修改才能复印病历。

根据表5，2018年病历修改途径统计得知，系统发现问题占83%、科室自己发现占5%、病理报告单占7%、其它几项合在一起占5%（统计数据相对准确）。系统发现问题是二级质控，建议加大对临床科室的监管力度，使其从源头和自查下功夫减少错误率，让大多数问题消灭在临床科室一级质控内。

2.2回收时间

病历回收是查找前提，2014-2017年病历3天出科率从79%提高到98%，为方便病历查找的打下了良好基础。据统计出院10天内修改量为33%，20天以上7%，10至20天為60%。

编码室每天回收录入400份左右病历，次日交给扫描室扫描;查找时在病案系统输入登记的住院号，就会显示回收时间和录入编码人员的工号，当日的直接找相应编码人员把修改页加入病历原件;次日在扫描室按批次查找将正确内容扫描替换;7天一1个月的到整理室按唯一码查找;一个月以上的到库房查找。为避免病历丢失严禁非本科工作人员频繁出入库房，并严格进行库房管理（库房钥匙放到指定位置、及时关门上锁、每天定人巡视登记关窗关灯等事项）;办公地点8个库房、上架病历约40万，就近图书馆楼大库房1个装箱3145个、704050份病案（散装59箱）是六年前的历史病历，绝大多数修改病历在回收后近几个月完成;库房共装了28个贮压式干粉灭火器（温度感应），灭火器下方有红色的玻璃管（不能破损），有5年保质期，每月爬上梯子检查看是否在压力范围内以降低破损率;40年100多万份病历有未收回约3万份。

2.3各种登记表

查找是各环节难点之一，时有病历暂时找不到的情况发生，应结合科室内小组各种登记表分析原因、分清责任、相互监督、互相帮助、力求改进最终杜绝类似失误发生。如空号或没有归档、没有录入或录入错误、患者提供信息错误、住院处录入错误、上架顺序错误、装订合本错误、系统错误等。找不到的病历先扫描正确页、取消错误、收回申请单走完部分程序，等找到后加入原件。

3把好重点关做到零投

问题卷是指病历首页反面缺失或正反一样、无出入院记录、无病程或体温单，据统计首页问题占60%左右的比率。由扫描室在工作过程中发现、交修改室登记、审核室电话通知临床科室修改、登记表电子版每月初上报质管办原件保留。

住院病案首页中的项目基本上囊括了患者的基本情况和进行DRGs分组所需的全部信息，住院病案首页信息不仅是医院开展医疗统计工作的基础，也是医院进行科学管理的客观依据;住院病案首页质量的提高不仅标志着一个医院管理水平，更能客观、真实、准确的反映一个医院的医疗质量;各类别医疗机构均需病案首页定期上报。为提高病案的完整性和准确性，避免病案首页的不全或错误导致不必要的医疗纠纷，强调认识病案首页的重要性，并制定相应的奖惩制度保证病案首页的质量。病历首页反面缺失或正反一样及缺项每份问题病历罚款500元，由表62016-2017年问题卷分析及折线图得知效果显著，问题卷月平均数直线下降，由2016年的18份降至2018年的10份。

因修改室申请单保存登记表信息记录病历查找人员实行轮岗制，开始重视不够把关不严，2017年出现问题卷申请单丢失、签字不清或漏签、电子版校对不准等情况三次拒绝罚款。2018年通过学习有关文件对首页加深认识避免了类似现象发生，做到了零投诉。今年三个临床科室扣钱找质管办，其中一个说首页是病案室给丢失的，但面对科主任本人签字申请单和修改人登记本上的签名才得以实施完成。