新公共服务理论视角下的公立医院医疗服务机制建设

唐林霞

作为公共医疗服务的主要供给者，公立医院的服务水平和服务质量直接关系到医院整体发展与国民健康水平。以公共服务理论为切入点，对公立医院服务机制重新审视，对推动医院管理现代化，提升医疗服务质量，推进公共服务均等化具有重大意义。

一、新公共服务理论在公立医院服务的运用

新公共服务理论最早是由美国著名学者罗伯特.B.登哈特、珍妮.V.登哈特在20世纪七八十年代提出的，是对新公共管理理论的反思。所谓“新公共服务”主要包括以下方面：一是服务于公民而不是顾客，要对更大的公共利益负责，而不是个人或者利益集团，更加强调公民权和公民参与。在医疗互动关系中，更加尊重和维护患者权利，引领和带动患者参与到医疗服务过程之中。二是公共组织不应该只是对上级负责，或者是以效率、成本收益、市场力量来回应所承担的责任。公立医院要将自己的角色界定为公共利益的引导者、服务者和使用者，不仅关注医疗市场份额和医疗效率，还要关注宪法法律、社区价值观、职业标准以及公民利益。三是服务而不是“掌舵”，公共组织领导不再是享有特权的，必须给公民授权以分享权力。公立医院要积极发挥宣传作用，激活市民的健康权意识，共同治理个人、群众和区域的健康问题，以期解决医院医疗服务、管理运行等出现的诸如效率低下、竞争不足与资源浪费等问题。

二、新公共服务理论视角下公立医院医疗服务机制建设困境

（一）价值定位不清，引发服务价值冲突

公立医院医疗服务应着眼于人民群众的健康，其价值取决于患者的认可程度。而随着公立医院市场化改革以及以药补医机制的推动，部分公立医院为了抢占医疗市场份额，抛弃了原本的“公益性、公共性”的医疗服务，逐步呈现市场化、商业化倾向。部分公立医院沦为“经济人”，最大限度地满足自己的利益，工作动机是为了获得经济报酬。在现行医疗体制下，由于政府对医疗行业补贴不足、医疗服务价格整体偏低，导致医务人员收入与实际工作量不符，应有劳动价值得不到体现，造成部分医务人员心理失衡，转而采取一些不合理的方式来提高自身收入，从而产生开大处方、过度检查、多住院、收受红包、吃拿回扣等不良医德医风问题。

（二）服务责任较轻，致使服务质量失范

在医疗服务领域，信息不对称表现为医生与患者之间的信息不对称，导致医生在医疗服务行为中垄断地位的形成，并通过优势地位在患者无法获知的情况下对患者开大处方、过度检查等，产生医德医风失范行为。中国一度被称为“吊瓶大国”，抗生素滥用问题严重。来自WHO的资料显示，如果不采取任何措施遏制，预计到2050年中国每年会为此损失上百万人生命[1]。不同的监管控制方式会产生不同的效果。目前，医疗行业大多采取的是事后控制，但这种事后控制只能对特定行为进行处罚，起到惩戒目的，对于其他潜在的、正在发生的行为无法进行有效控制，这就造成医德医风缺乏事前预防、事中纠错……这些触目惊心的现象背后反映了少数医院、医护人员的服务责任意识淡薄以及缺乏监管，导致公民的健康乃至生命受到威胁。

（三）服务机制不全，导致服务水平不足

钟南山认为：“医患关系走到今天这一步，首要原因是目前我国医疗体制和医疗公益性的问题;其次就是医务人员本身的人文精神问题;第三是涉及到病人对医疗服务的期待”。[2]医疗体制和医疗公益性问题产生的主要原因就是卫生总费用占GDP比重、医疗卫生支出占财政支出的比重较低，个人卫生支出占卫生总费用比重偏高，与美国等发达国家差距较大。新医改以后，卫生总费用有所增长，但仍无法满足公民对医疗服务的需求。医务人员自身的人文精神问题产生的主要原因是公立医院缺乏职业化的管理，目前，部分公立医院管理还是采取传统的经验化、技术化、行政化的管理机制，缺乏标准管理、流程管理、成本管理等现代管理理念与方式。病人对医疗服务的期待不断增强，其主要原因是人民对健康日益增长的需求以及公立医院服务供给水平的不足。

三、新公共服务理论视角下完善公立医院医疗服务机制建议

（一）树立公共服务的合作共赢理念

树立服务观念。医护人员作为服务主体首先要转变理念，以患者为中心，以服务为重点，取得患者的信任。将服务意识内化为医护人员的自觉行动，同时通过宣传教育、座谈会、医患沟通會、会议讲座等形式，结合医院自身特点开展医院服务文化建设。

确立现代服务关系。服务主体（医护人员）与服务对象（患者）之间并不存在一种主动服务—被动接受的传统关系，而是通过服务为纽带，在医护人员与患者之间建立合作共赢的现代关系。世界卫生组织报告显示，心理、社会因素与人的健康密切相关。医院提供的不仅仅是诊疗、护理等生理方面的服务，更多的是安抚、交流等心理方面的服务。

（二）承担公共服务的组织社会责任

承担组织个体责任。如果质量提高了，成本也会降下来。加强公立医院服务机制建设，将服务水平、服务态度、服务作风、服务行为等与医护人员绩效考核紧密结合，规范服务行为。

承担组织社会责任。医院社会责任意味着必须“做搬掉石头的改善，而不是放更多的水掩盖问题。”[3]开展医学高等教育，整合优势医疗科研资源，为社会培养医学人才;健全医疗纠纷第三方调解机制，规范医疗纠纷处置行为，承担构建和谐医患关系、维护社会安全稳定;完善应急事件、突发情况的医疗保障，承担救死扶伤责任;与政府、企业等组织形成合作共赢的社会治理关系，才能保证公立医院目标的实现。

建立现代化责任体系。按照“管办分离”的要求，设立公立医院管理委员会代表政府以出资人身份与医院建立明确、规范的产权关系，拥有医院财务知情权、经营管理监管权和医院重大发展事项决策权。实行院长任期制和目标责任考核机制，探索实行院长聘任制、年薪制和约束机制，推进院长的职业化、专业化;制定统一规范、公平高效的公立医院考核评估制度，围绕公益性核心指标，通过综合评估，科学考核医院和院长的绩效，并向社会公开接受监督。

（三）健全公共服务的医疗服务机制

健全卫生服务支出机制。公立医院需要一定盈利实现收支平衡，但本身不具有盈利性，最终的责任主体还是在政府。2017年，全国所有公立医院全面推开了公立医院综合改革，全部取消药品加成，进一步推动公立医院回归公益性[4]。一方面是大幅度降低药品价格，另一方面适度提高医疗服务价格，医药卫生体制改革的受益者为患者。政府应加大财政支出力度，在医院基础建设、大型设备购置、重点学科发展、政府指定任务等由财政予以补贴，才能从根本上防止公立医院的医疗服务费用转嫁到患者身上 的倾向。

优化卫生服务流程机制。一方面，精简医院内部运行流程，采取国内外先进管理理念，借鉴医院“精益管理”方式，开展医院流程化与标准化改造;另一方面，优化患者就医流程，针对特殊病人开辟“绿色通道”。开展医疗服务标准化管理，形成一批具有特色的公立医院医疗服务先进标准，降低公立医院的运行成本，提高管理效率。

建立合理的医药价格形成机制。优先使用国家基本药物（包括省增补药品）和医保甲类药品，严格控制药品销售收入在医院业务总收入中的比例和抗菌药物占药品使用比例;合理调整服务价格，合理降低高价医用耗材、大型医院设备检查等服务的收费价格，合理提高中医和体现医务人员技术劳务价值的诊疗、护理、手术等项目价格。

建立医疗服务共享机制。当医疗服务一定程度集中进行规模提供时，可以降低购买成本、提升服务效率、知识传播共享等[5]。开展医院之间检查结果互认，节约患者成本;加强与社会资本合作，以合资合作、收购兼并和融资租赁等方式参与公立医疗机构改制重组;探索社会资本使用PPP和BOT模式开展新医院主体工程建设，通过战略合作协议建立帮扶关系;加强与高新技术企业合作，在智能医疗、远程应用、移动医疗、云医疗和大数据医疗分析方面展开合作，深入挖掘不同人群医疗需求，为细化医疗服务提供科学依据。

参考文献：

[1]搜狐网.中国滥用抗生素严重“抗生素暴露”很可怕[EB/OL].[2017-11-02].https：//www.sohu.com/a/201869836_394846.

[2]新南方数字報·南方报.护士态度直接影响医患关系[EB/OL].[2012-05-05].http：//epaper.nfdaily.cn/html/2012-05/05/content_7080927.htm.

[3]【美】格雷班著，张国萍等译.精益医院：世界最佳医院管理实践[M].北京：机械工业出版社，2011.

[4]网易.卫计委：公立医院已全部取消药品加成[EB/OL].[2018-02-12].http：//news.163.com/18/0212/14/DAEVCAB500018AOQ.html.

[5]毛正中，胡德伟.卫生经济学[M].北京：中国统计出版社，2004.

作  者：中共重庆市委党校公共管理学教研部副教授

责任编辑：胡 越