心理痛苦分层管理模式对改善肿瘤门诊化疗患者负性情绪和社会支持状态的应用价值

郝素敏，郝素聪，贾海潮

北京大学肿瘤医院1门诊，3心肺功能室，北京 100142

2河北医科大学第三医院儿科，石家庄0500510

目前，肿瘤已成为对人类生命安全有严重威胁 的多发病及常见病，且发病率还在不断升高，给患者带来了极大的经济和心理负担[1]。据报道，自2012年中国每年新发肿瘤病例已达312万，且还在以每分钟6例的速度增高[2]。随着中国医疗水平的不断提升，肿瘤的诊治水平也在不断进步，肿瘤患者的心理问题逐渐引起医学界的关注[3]。心理痛苦是肿瘤患者较为常见的心理问题，包含焦虑症、抑郁症等严重心理障碍，恐惧、焦虑、抑郁等心理障碍，以及担心、沮丧等心理感受[4]。肿瘤本身及肿瘤的确诊、治疗等均可以促使肿瘤患者发生心理痛苦。在部分西方国家，心理痛苦已成为疼痛、血压、呼吸、脉搏、体温后的第六项生命体征[5]。心理痛苦分层管理模式是一种新型的管理工具，通过心理痛苦管理筛查工具（distress management screening measure，DMSM）对肿瘤患者的心理状况进行筛查，为临床治疗提供依据，并对不同层级肿瘤患者进行针对性护理，但在国内的相关报道较少[6]。为进一步探讨心理痛苦分层管理模式在改善肿瘤门诊化疗患者负性情绪和社会支持状态中的应用价值，本研究选取北京大学肿瘤医院收治的103例肿瘤患者，通过不同管理护理模式进行对比研究，取得满意结果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2014年6月至2017年6月于北京大学肿瘤医院门诊接受化疗的肿瘤患者103例。纳入标准：①预计生存期＞6个月；②符合恶性肿瘤诊断标准[7]；③无言语沟通障碍，能配合医师完成本研究。排除标准：①已发生远处转移；②伴有严重肾、肝、脑等并发症。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，观察组患者共51例，给予心理痛苦分层管理模式干预；对照组患者共52例，给予常规护理干预。观察组患者中，男27例，女24例；年龄29～59岁，平均年龄为（43.56±9.43）岁；鼻咽癌9例，小细胞肺癌13例，乳腺癌10例，卵巢癌12例，其他肿瘤7例。对照组患者中，男29例，女23例；年龄30～58岁，平均年龄为（42.67±8.96）岁；鼻咽癌10例，小细胞肺癌12例，乳腺癌9例，卵巢癌13例，其他肿瘤8例。两组患者的性别、年龄、疾病类型比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医院医学伦理委员会批准，所有患者及其家属均对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 护理方法

对照组患者给予常规护理干预，具体方法：对患者及其家属进行积极沟通交流，使其了解治疗的必要性，并给予贴心指导及心理支持。观察组患者给予心理痛苦分层管理模式干预，具体方法：使用DMSM对患者入院24 h内和干预后的心理问题进行评估。管理方式：①组织构架，成立心理疏导小组，由北京大学肿瘤医院主管护理工作的主治医师担任组长，成员均为北京大学肿瘤医院取得心理咨询师资质的护理人员，负责制订管理规范、细则及评定标准等。②心理分层，按照测量生命体征原则通过心理痛苦温度计（distress thermometer，DT）[8]每周进行心理痛苦动态评估，DT总分为1～10分，其中10分代表心理极度痛苦，0分代表无心理痛苦。将所有患者分为0～3分（轻度心理痛苦）、4～6分（中度心理痛苦）、7～10分（重度心理痛苦）3个层级。③分层管理，针对有轻度心理痛苦的患者，由主治医师及护理人员给予情感支持、心理教育等常规处理，促使患者在自我层面对心理状态进行调整。针对有中度心理痛苦的患者，在轻度心理痛苦干预的基础上联合专业心理会诊管理。由专业心理医师对患者的精神状态及心理状态进行评估后给予针对化的心理治疗，例如电惊厥疗法、药物治疗等，同时护理人员要注意患者的心理变化，加强监督管理。有重度心理痛苦的患者多存在自杀倾向，需要在中度心理痛苦干预的基础上加强患者自杀的防范工作，进行全方位监督管理。

1.3 观察指标及评价标准

采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）与抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）[9]对干预前后肿瘤患者的焦虑、抑郁情绪分别进行评估，分值越低表示焦虑、抑郁程度越轻。采用卡氏功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分[10]对干预前后肿瘤患者的行为功能状态进行评价，总分为100分，分值越高表示行为功能状态越好。选取Barthel指数（Barthel Index，BI）评定量表[11]对干预前后肿瘤患者的生活质量进行评价，分数越高表示生活质量越好。采用依从性评价标准[12]对干预前后肿瘤患者的依从性进行评价：完全依从，患者依从性高，治疗期间完全按照医师要求服药，并定期复查；部分依从，患者依从性较高，治疗期间按照医师要求服药时间服药≥70%；不依从，患者依从性低，治疗期间按照医师要求服药时间服药＜70%。依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%。采用本院自制的社会支持状态调查表对干预前后肿瘤患者的社会支持状态进行评价，经调查该量表信效度较好，主要包含支持利用度、客观支持、主观支持3项，分值越高表示社会支持程度越好，社会总支持评分为3项评分之和。

1.4 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对数据进行分析。计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后SAS、SDS评分的比较

干预前，两组患者的SAS、SDS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的SAS、SDS评分均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 两组患者干预前后SAS、SDS评分的比较（±s）

表1 两组患者干预前后SAS、SDS评分的比较（±s）

组别观察组（n=51）对照组（n=52）t值SAS评分干预前59.46±6.28 59.24±6.93 0.168干预后34.21±4.28 42.56±5.13 8.960 SDS评分干预前55.81±11.23 55.63±11.15 0.081干预后35.36±4.42 43.26±4.85 8.635P值0.8660.0000.9350.000

2.2 干预前后KPS、BI评分的比较

干预前，两组患者的KPS、BI评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的KPS、BI评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表2）

表2 两组患者干预前后KPS、BI评分的比较（±s）

表2 两组患者干预前后KPS、BI评分的比较（±s）

组别KPS评分干预前 干预后BI评分干预前 干预后观察组（n=51）对照组（n=52）t值P值51.16±7.83 51.47±7.97 0.199 0.842 73.11±14.86 62.62±10.33 4.166 0.000 51.28±9.33 50.63±9.54 0.349 0.727 85.62±14.13 73.22±11.88 4.824 0.000

2.3 干预前后依从性情况的比较

干预前，两组患者的依从性比较，差异无统计学意义（Z=0.532，P＞0.05），其中观察组患者的依从率为78.4%（40/51），高于对照组患者的73.1%（38/52），但差异无统计学意义（χ2=0.402，P＞0.05）。干预后，两组患者的依从性比较，差异有统计学意义（Z=2.635，P＜0.01），其中观察组患者的依从率为94.1%（48/51），高于对照组患者的78.8%（41/52），差异有统计学意义（χ2=5.113，P＜0.05）。（表3）

表3 两组患者干预前后的依从性情况[n（%）]*

2.4 干预前后社会支持状况评分的比较

干预前，两组患者的社会主观支持、客观支持、支持利用度及社会总支持评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组患者的社会主观支持、客观支持、支持利用度及社会总支持评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表4）

3 讨论

随着生物医学模式转变及生物基因技术的广泛应用，肿瘤从单一的手术治疗进入到与生物学行为相结合的综合治疗阶段[13]。有关研究表明，肿瘤具有复杂性、长期性等特点，肿瘤患者在治疗过程中容易产生沮丧、抑郁、焦虑等心理痛苦症状，上述症状也是肿瘤患者多见的重要症状群，对肿瘤患者后期的治疗、预后及生活质量均产生极大影响[14]。既往对于肿瘤门诊化疗患者多给予常规护理干预，但针对性较低，且较为单一死板，对患者的心理状态影响效果不明显，患者的依从性低。在此基础上，亟需制订更为积极有效的心理痛苦管理措施[15]。相关研究表明，心理痛苦分层管理模式对肿瘤门诊化疗患者心理状态影响的效果较明显[16]，因此可以通过心理状况筛查对不同心理状态的患者进行针对性护理。

心理痛苦是一种动态变化情绪，且肿瘤患者对治疗的体验和希望的感知存在一定个体差异，同一恶性肿瘤或不同恶性肿瘤在不同阶段，患者的心理痛苦也存在一定差异，且患者心理痛苦程度随疾病的发生、发展会产生波动；护理人员在护理过程中要对不同时期肿瘤患者的心理情况及其相关因素进行关注，并给予必要的干预措施[17]。心理痛苦分层管理模式是一种简单、科学、具有针对性的护理模式[18]，首先通过DMSM工具对患者心理痛苦进行分层，简单快捷，护理人员易操作，能够在有限的条件下迅速对大量患者进行筛查，且在筛查的同时，可通过心理问题列表对患者产生心理痛苦的相关因素进行了解，有利于后期护理[19]。但目前关于心理痛苦分层管理模式的报道较少，本研究选取103例肿瘤患者并将患者分为两组，并对两组患者给予不同的护理手段进行对比研究，结果显示，干预后，给予心理痛苦分层管理模式干预患者的SAS、SDS评分均明显低于常规护理干预患者（P＜0.01），提示心理痛苦分层管理模式可改善肿瘤患者的抑郁、焦虑状况，且疗效显著。

卡氏功能状态评分是一种对患者体力状况和功能状态进行评价的量表，可反映患者活动能力的恢复程度[20]。BI一般用于生活质量的评价，应用范围广泛，且使用率高[21]。目前，生活质量是临床心理干预措施疗效的评价指标之一，也是国际公认的临床护理的终点目标之一。本研究结果显示，干预后，给予心理痛苦分层管理模式干预患者的KPS、BI评分均明显高于给予常规护理干预的患者（P＜0.01）。采用心理痛苦分层管理模式可提高患者的生活质量和生活水平，改善行为功能状态，明显减轻患者的痛苦，与类似研究结果一致[22]。由于心理痛苦分层管理模式针对不同层级肿瘤患者给予针对性护理，对于影响患者生活质量的社会、心理、生物等因素制订个性化、有针对性的护理措施，因而能够提高患者的生活质量，对患者的临床治疗可起到支持与积极辅助的作用，临床意义重大[23]。良好的医患关系可以改善患者的排斥心理，提高患者的临床治疗依从性。本研究结果表明，干预后，给予心理痛苦分层管理模式干预患者的依从性高于给予常规护理干预的患者。肿瘤患者的心理痛苦减少，生活质量提高，治疗依从性自然更高。

表4 两组患者干预前后社会支持状况评分的比较（±s）

表4 两组患者干预前后社会支持状况评分的比较（±s）

观察组（n=51）对照组（n=52）t值P值10.73±2.24 10.82±2.93 0.174 0.861 3.23±0.83 3.45±0.91 1.281 0.203 4.86±1.13 4.65±1.07 0.968 0.335 18.82±4.20 19.32±4.91 0.554 0.580 19.43±5.22 12.24±3.53 8.202 0.000 6.64±1.84 4.79±1.21 6.040 0.000 7.67±2.12 5.94±1.41 4.885 0.000 33.74±9.18 22.97±6.15 7.007 0.000组别干预前干预后主观支持客观支持支持利用度社会总支持主观支持客观支持支持利用度社会总支持

门诊化疗肿瘤患者由于缺少有效的监护管理，治疗依从性低下，导致社会支持状况偏低[24]。相关研究表明，患者心理应激症状与社会支持状态呈负相关[25]。本研究结果显示，干预后，使用心理痛苦分层管理模式干预患者的社会支持状态优于常规护理干预患者。究其原因主要为心理痛苦分层管理模式对患者进行针对性的有效护理，患者心理痛苦改善效果明显，从而提升社会支持度。

综上所述，心理痛苦分层管理模式对肿瘤门诊化疗患者具有积极的意义，能明显改善患者的负性情绪，提高患者的依从性及生活质量，改善患者的社会支持状态，值得临床推广应用。