肿瘤患者置管过程中送管困难的原因分析及对策探讨

吴 怡，王慧勤，高利琴

（中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院），浙江 杭州 310022）

经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC），可免去频繁穿刺的痛苦，同时可保护血管，为广大患者所接受，目前已广泛应用于临床，但也存在一些并发症和危险。其中在置管障碍中，送管困难发生率较高[1]。送管困难指在置管过程中送管有阻力，或虽然导管已置入，但由于阻力原因而无法使导管头端到达正确的血管位置，PICC导管头端的位置应位于上腔静脉的下1／3，靠近上腔静脉与右心房处，而不进入右心房[2]。因此，如何使患者在接受治疗的同时，使置管失败率降到最低，提高置管的成功率，是临床必须面临的问题。本文通过对104例肿瘤患者进行回顾性研究，分析置管过程中发生送管困难的原因，总结护理经验并报告如下，以进一步提高PICC的置管成功率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2018年6月～2018年8月在本院B超引导下PICC置管时出现送管困难的患者104例，男40例，女64例；年龄44～81岁，平均（52.7±6.2）岁；原发病：头颈部肿瘤20例（包括舌癌、口咽癌、甲状腺癌、脑癌等），胸部肿瘤38例（包括肺癌、乳腺癌、食管癌等），腹部肿瘤24例（包括胃癌、结直肠癌、肛管癌、胆囊癌等），妇科肿瘤22例（包括宫颈癌，子宫内膜癌，卵巢癌等）；穿刺部位：左上肢45例，右上肢59例；穿刺静脉：贵要静脉55例，肱静脉49例。PICC置管均在B超引导下进行，病历资料完整。

1.2 导管材料

巴德公司视锐五置管专用超声仪，PICC导管为巴德4Fr三向瓣式PICC导管，改良塞丁格套件，PICC专用一次性穿刺包。

1.3 方法

常规超声引导下MST操作置管，置管患者资料及置管过程中异常情况均在电脑上《置管登记表》中进行登记。

1.4 统计学方法

本次研究中相关数据采用SPSS 19.0统计学分析软件进行分析，计量资料应用(±s)来表示，计数资料用百分率表示，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

（1）本次一共回顾性调查1400例置管患者，其中有104例出现送管困难现象，发生率为7.4%，经处理后导管最终送至上腔静脉，其中有2例患者反复锁骨下反折，不能进入上腔静脉，最终留置于于锁骨下静脉。

（2）不同静脉置管发生送管困难的情况见表1。

表1 置管静脉与送管困难的发生率

（3）穿刺肢体、肿瘤类型与送管困难的分析，见表2和表3。

表2 穿刺手臂选择与送管困难的发生率

表3 不同肿瘤类型患者发生送管困难的比率

（4）送管困难原因分析及处理概括，见表4。

表4 送管困难原因分析及处理对策

3 讨 论

3.1 送管困难与置管部位、肿瘤部位的相关性

表1，表2结果显示，不同静脉置管障碍发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而不同穿刺肢体，送管障碍率相比较，差异有统计学意义（P＜0.05），结果表明导管由左侧置入时送管困难发生率显著高于右手置入时。除此之外表3结果显示，胸部肿瘤患者置管过程中送管困难发生率要显著高于其他部位肿瘤，差异有统计学差异（P＜0.05）。由于头静脉与上腔静脉纵轴问的夹角，右侧为(27.56±9.08)o，左侧为(48.02±13.92)o，左侧夹角较右侧大，左侧路径较右侧弯曲且长，而左侧锁骨下静脉与上腔静脉呈锐角的夹角状态，因此左侧置入导管时，送管困难发生率显著增加[3]，这与本研究的结果显示一致，且左侧置管送管困难常发生于导管进入约15 cm及锁骨下静脉与头静脉的成角和头静脉与上腔静脉的成角处[4]。胸部肿瘤患者由于肿瘤位置关系，易引起肿块压迫上腔静脉等使血管管径变小，也会使患者胸腔压力增高增加送管难度。同时部分胸部肿瘤患者，尤其是肺癌患者，由于手术关系，会导致血管解剖位置的异常，从而引起送管困难。

3.2 送管困难的原因分析及对策

3.2.1 静脉痉挛

初次接受PICC的患者由于PICC相关知识缺乏，容易导致紧张焦虑。紧张情绪容易使血管收缩、痉挛，导致送管困难。本研究中有10例患者由于血管痉挛发生送管困难，其中2例是男性，8例是女性患者。处理方法主要为：指导患者深呼吸，放送舒缓的轻音乐，放松患者情绪，给患者一些正性心理暗示语言，同时结合肢体按摩放松，可有效缓解其紧张心理，提高送管成功率。这与李佳等[5]的研究结果相似，其研究通过正性心理暗示，显著提高置管成功率。陈淑德[6]研究也显示置管过程中放松患者情绪可以提高置管成功率。

3.2.2 误入颈内静脉

置管时舒适的体位可增加置管过程中送管成功率，相反体位不当可使血管的汇入口角度变锐，肌肉收缩还可使血管受到挤压致扭曲变形，从而增加送管的困难性，会引起导管误入颈内静脉、导管在腋静脉下受阻等异常情况发生[7]。本研究中35例误入颈内静脉，其主要表现为：超声下可见颈静脉横切面强光点，推注盐水可见水花。因此置管过程中应安置舒适的体位，让患者取平卧位或头高位，并把置管侧肢体向外舒展，和患者的身体呈直角，当导管送入15 cm后，为了防止出现导管误入颈内静脉导致的导管异位问题，可嘱患者将头转至穿刺侧并低头下颌夹紧锁骨，以减少锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，有不能配合者由助手协助进行。本研究中有5例患者多次送管仍进入颈内静脉，由助手压迫颈内静脉，而后导管顺利通过送入上腔静脉。

3.2.3 导管在腋静脉处受阻

若导管在腋静脉出受阻，主要表现为：送管时阻力大，导管反弹，回血不畅或抽不到回血。研究显示肩胛部锁骨下静脉的人口是上肢PICC置管时的常见障碍之一[8-9]。本研究中26例患者在置管过程中出现腋静脉出送管受阻现象，其主要处理方法: 将穿刺侧肢体适当内收，退出部分导管后，操作者边经导管推注盐水，边缓慢送管，反复几次大部分能将导管送入。其中4例患者反复几次送管及调整手臂角度无效，最后由助手用手按压腋窝上方肩膀位置再送管，结果能顺利送入导管。

3.2.4 导管在锁骨下静脉或入上腔静脉时受阻

本组共33例患者在这两处位置出现送管困难，主要表现为：导管反弹，无回血或回血困难，B超显示导管在锁骨下反折。主要处理方法:将导管退出5～10 cm后，外撤2～3 cm导丝，抬高患者再送管。其中有2例患者经过上述操作，以及在透视下反复操作后仍然无法进入上腔静脉，考虑是患者血管解剖原因，后将导管外拉留置与锁骨下静脉。

4 小 结

PICC已广泛应用于临床，B超引导下置管可提高患者的穿刺成功率，但仍然会出现置管过程中送管苦难的发生，这与患者的心理状态、血管因素、体位摆放等密切相关，因此应选择合适的静脉，置管过程中要注意安抚患者的情绪，减轻患者紧张的状态。同时，要根据不同部位发生的送管困难，及时调整相应的送管技巧，不可盲目送管或暴力送管，这样才能有效提高置管成功率，降低患者经济成本，提高患者满意度。