AngioJet血栓抽吸装置联合CDT对急性下肢动脉缺血的疗效研究

孙立巍，刘艳，梁增辉

急性下肢动脉缺血是一种临床上常见的急重症[1,2]。其多发生于有下肢动脉狭窄病史的患者，若未得到及时有效的处理，可造成下肢缺血性坏死，造成截肢，甚至危及生命。因此，在诊断明确的前提下，6～8 h内进行手术治疗，及时取栓和溶栓治疗，尽快恢复下肢的血供，具有重要的临床意义[3,4]。

针对急性下肢动脉缺血的处理，临床上常见的两种处理方法是导管接触性溶栓（CDT）和机械性血栓清除术（PMT）[5-7]。随着AngioJet血栓抽吸装置的引入，越来越多的PMT采用AngioJet来进行清栓处理。王磊等人的研究表明，AngioJet在治疗急性髂股静脉血栓形成时，疗效显著并且安全[8]。然而针对下肢动脉缺血的应用，目前研究尚少。本研究立足于临床热点问题，将AngioJet血栓抽吸装置应用于下肢动脉血栓的治疗中，以求为临床工作提供新的思路方法和理论依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象本研究选取沧州市人民医院普外血管外科2017年1月至2018年1月收治的86例急性下肢动脉缺血的患者为研究对象，所有患者均经下肢动脉彩超或顺行造影（CTA）确诊。男性55例，女性31例；病程（1～10）d，平均（5.2±1.6）d；体质指数（BMI）（19～24）kg/m2；年龄37～68岁，平均（47.3±11.9）岁。本研究所采取的研究方案已获本院伦理委员会批准。将研究对象采用随机数字表法分为2组：AngioJet血栓抽吸装置联合CDT组（联合组，n=46），男性31例，女性15例；传统CDT组（传统组，n=40），男性28例，女性12例。纳入标准：①急性下肢动脉血栓形成；②无溶栓禁忌症；③无肺栓塞的发生；④患者以及直系亲属均知情并签署知情同意书。排除标准：①身体机能差，无法耐受手术。②患者以及直系亲属不同意手术方式。

1.2 手术方法

1.2.1 下肢闭塞动脉部位和范围的界定依据人体解剖学概念，将以髂动脉、股动脉和腘动脉主要血供区域作为独立部位。所有患者术前行下肢动脉彩超或者CTA明确闭塞部位。

1.2.2 AngioJet血栓抽吸装置联合CDT处理入组患者排除手术禁忌症后，嘱患者取仰卧位，常规消毒铺巾后进行局部麻醉。利用Seldinger技术穿刺健侧股动脉，“翻山”至患侧股动脉，开通闭塞动脉，植入6F AngioJetTM血栓抽吸导管（Boston Scientific公司，美国），对血栓部位进行反复抽吸。为防止过分刺激动脉壁，抽吸推进和推回的速度控制在1 mm/s。25万U尿激酶加入0.9%生理盐水稀释至50 ml，将AngioJet机械血栓抽吸装置调节至喷射模式，向血栓内喷射尿激酶进行溶栓处理。等待15 min，再次调回抽吸模式，进行血栓的抽吸。将5000 U的低分子肝素加入0.9%生理盐水稀释至500 ml，进行水化处理。抽吸完毕后立即造影，对血栓清除率进行评估。评价标准如下[9]：Ⅲ级为清除率＞90%；Ⅱ级为清除率50%～90%；Ⅰ级为清除率＜50%。

对于AngioJet血栓抽吸装置处理后清除率仍旧为Ⅲ级的患者选择CDT处理。若是动脉狭窄较重，还应该做球囊扩张，然后植入动脉支架。

1.2.3 导管接触性溶栓方法（CDT） 首先在血栓顶端放置滤器，利用Seldinger技术穿刺患侧股动脉，置入4F导管鞘，在J型泥鳅导丝引导下前行，到血栓附近换Unifuse溶栓导管，使之头端置于滤器顶端，侧孔完全埋入血栓内。经Unifuse溶栓导管持续泵入尿激酶，用量为100万U/d，同时肝素抗凝8000 U/d，进行分段溶栓，待血栓完全溶解后，取出滤器。

1.3 术后检测指标和随访术后常规检测血红蛋白（Hb）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）等生化指标。患者耐受情况评分[10]如下：1～4分感觉良好，5～8分感觉不适，9～12分感觉极为难受，无法忍受手术。所有患者均获得6个月的随访，统计患者的通畅率。

1.4 统计学分析采用SPSS 16.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床一般资料的比较AngioJet血栓抽吸装置联合CDT组（联合组）46例患者，其中，男性31例，女性15例；传统CDT组（传统组）40例患者，其中，男性28例，女性12例。两组患者在年龄、BMI和性别等方面比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）。联合组患者的平均住院时间比传统组短，差异具有统计学意义（P＜0.05），表1。

2.2 两组患者手术情况比较联合组和传统组的手术情况显示，两组血栓部位及病因和诱因比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；两组尿激酶用量的比较，联合组所用的尿激酶明显比传统组要少，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组间植入支架例数比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表2。

2.3 两组患者术后评价效果比较两组术后效果评价结果显示，联合组Ⅲ级清除率36例，Ⅱ级清除率9例，I级清除率1例；传统组Ⅲ级清除率23例，Ⅱ级清除率12例，I级清除率5例；联合组的血栓清除效果要明显优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；联合组的患者耐受情况评分明显优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表3。

表1 两组患者的一般资料（x±s）

表2 两组患者的手术相关情况比较结果（x±s）

2.4 两组患者生化指标比较术前，两组患者血液Hb、ALT、AST、BUN和Cr等生化指标比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05）；术后1 d，联合组患者Hb明显高于传统组患者，ALT、AST、BUN和Cr等生化指标明显低于传统组患者，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），表4。

2.5 两组术后随访通畅率的比较联合组和传统组术后随访通畅率的比较结果显示，术后即时通畅率、术后1月通畅率和6月通畅率，联合组均优于传统组，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），表5。

2.6 典型病例

3 讨论

急性下肢动脉缺血是血管外科门诊中比较常见的一种急性血管性疾病，由于患者病情发展速度，症状比较严重，需要临床医生在短时间内做出最有效的处理方案，否则可能会造成患者下肢缺血性坏死的严重后果，有时甚至会危及患者生命[11]。针对下肢动脉急性缺血的患者，临床上比较常见的处理方案是应用大腔Guiding导管机械抽栓、Fogarty球囊取栓、动脉切开取栓和经皮机械取栓等[12]。其中导管接触性溶栓术（CDT）可以快速开通堵塞血管、保护瓣膜功能和减少动脉缺血性坏死的发生率，是急性动脉缺血的常用治疗方法[13]。然而CDT需要患者较长时间卧床，且伴有较高的出血风险。Mesh等[14]回顾性研究473例施行CDT患者，研究发现，11%的患者出现大出血，需要急性输血，16%的患者出现少量出血，2例脑出血，1例死亡。可见，对于是否可以将CDT更广泛的推广存在一定的争议。

表3 两组患者的术后评价效果比较结果（x±s）

机械性血栓清除术（PMT）是临床应用的另外一种治疗方案，具有微创、疗效快、溶栓剂耗量少、无溶栓潜在大出血等优点[15,16]。并且，随着AngioJet血栓抽吸装置的引入，越来越多的PMT采用AngioJet来进行清栓处理。本研究应用AngioJet血栓抽吸装置联合CDT的手术方案，是考虑到并非所有动脉血栓均适合用AngioJet血栓抽吸装置处理。对于新鲜血栓，AngioJet血栓抽吸装置具有明显优势[17]，然而对于陈旧性血栓，仍需要联合应用CDT，才可达到良好的清栓效果。

本研究结果显示，对溶栓剂尿激酶的使用，AngioJet血栓抽吸装置联合CDT组要明显少于传统组，这一研究结果与宋进华等[18]的研究结果相同。可见，针对不同的下肢动脉缺血的患者，应用联合方案可以将两者的优势相结合，在有效清除动脉血栓的前提下，可以降低溶栓剂的消耗。在术后血栓清除率的比较中，联合组Ⅲ级清除者36例，Ⅱ级清除者9例，Ⅰ级清除者1例；传统组Ⅲ级清除者23例，Ⅱ级清除者12例，Ⅰ级清除患者5例；联合组的血栓清除率要明显优于传统组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的耐受情况评分比较也具有统计学差异（P＜0.05）。由此提示，联合应用方案在处理患者动脉血栓堵塞方面具有明显的优势，并且可以提高患者的舒适度，值得在临床上推广应用。

表4 两组患者术后生化指标比较结果（x±s）

表5 两组患者术后随访通畅率的比较结果（x±s）

术后血细胞和肾功能的评估中，联合应用方案相比传统方案也具有一定优势。在AngioJet机械血栓抽吸装置的抽吸中，调到喷射模式时，高速喷射的水流对血管中的红细胞造成一定的破坏，出现血管内溶血[19,20]，不仅会降低术后患者血红蛋白的含量，也会加重肾脏的损害。本研究中，联合应用方案相较于传统方案，术后患者血红蛋白的含量较高，丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、尿素酶和肌酐等生化指标较低，说明联合方案可以减少失血，减轻肾脏的损害。另外围手术期大量水化补液及碱化尿液、有效利尿，也是对改善肾功能较为有效的方法。术后的随访中，联合组术后1月血管通畅率为86.9%，而传统组为75%，术后6月血管通畅率为82.6%，而传统组为67.5%，可见在血管通畅率的比较方面，联合应用方案也具有明显的优势。

总之，AngioJet血栓抽吸装置联合CDT的联合方案在急性下肢动脉缺血中可迅速清除血栓、恢复血供，减少截肢率，提高患者生活质量，值得在临床上推广应用。