上唇巨大基底细胞癌切除术后缺损修复1例体会

邱 陵，李 明， 罗明星

（贵州省黔南州人民医院，贵州 都匀，558000）

在全部的全身恶性肿瘤中，头颈部恶性肿瘤的发病率约占5%[1]。国内研究表明，颜面部皮肤恶性肿瘤约排在头颈部恶性肿瘤中的第4位[2]。基底细胞癌是源自表皮或其附属器的皮肤恶性肿瘤，常发于面、颈部等皮肤暴露部位，类型多样，包括结节溃疡型、浅表型、色素型、硬斑病样或纤维化型等，多为局部浸润性生长，虽然恶性程度低，转移风险较小[3]，但仍主张外科切除而不是保守治疗。病灶切除后会遗留面部皮肤缺损，对于大面积缺损者如何美观修复具有一定的挑战性，直接缝合缺损显然不可取。本文现就对1例上唇基底细胞癌切除术后缺损修复的体会介绍如下：

1 病例资料

患者，女，71岁。病史：于2011年于黔南州人民医院口腔科活检明确诊断为上唇基底细胞癌，但当时患者家属拒绝手术治疗，之后肿瘤逐渐增大并溃烂渗血，2018年因肿瘤逐渐增大，精神负担重，严重影响进食而再次入院。体格检查：体温36.5℃，脉搏79次/分，呼吸20次/分，血压98/70mmHg，体重45kg。神志清楚，皮肤色泽正常，弹性一般，四肢无畸形，口腔黏膜无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，心率齐，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心肺未闻及异常，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃。专科检查：左上唇见4.5cm×6.0cm不规则黑褐色肿块，色素分布不均，表面破溃，肿瘤侵及左上唇皮肤，唇粘膜，鼻前庭，鼻翼，鼻面沟，左面颊部。颌下及颈部未发现肿大淋巴结。辅助检查：血常规示WBC6.12×109/L，中性粒细胞百分数89.7%，PLT336×109/L，HGB112g/L，HCT33.8%，提示血象轻度异常，无电解质紊乱及凝血功能异常。ASA分级II级。组织病理检查：真皮内可见多个基底细胞团，呈不规则条索状，大小形态不一，周边细胞核排列成栅栏状。诊断：基底细胞癌。

手术治疗：患者入院后择期在局麻下行上唇恶性肿瘤扩大切除术，于肿瘤边缘1cm完整切除，术中冰冻活检切缘均显阴性，保证切缘干净后用反复冲洗创面3次。一期完成皮肤缺损修复：测量上唇缺损区域的高度、宽度，设计供区，因肿瘤切除术后缺损区域大，不能利用剩余的上唇组织完成修复，故于右上唇外侧设计鼻唇沟组织瓣旋转推进；然后在左侧面颊部设计风筝皮瓣，最后对剩余唇缺损设计Abbe唇瓣，在左下唇相应的位置设计“V”形瓣，高度为剩余缺损的高度，宽度为剩余缺损宽度的1/2，以左下唇动脉近口角侧为蒂，以亚甲蓝标记，然后沿标记线锐性切开进行具体手术操作，将瓣向上旋转至上唇正中。术后2周行断蒂试验，移植组织瓣可不依靠蒂部供血，上唇颜色红润，断蒂后7d拆除缝线。术后随访6个月，肿瘤无复发或转移，红白唇外形较满意，上下唇比例较协调，功能恢复满意。见图1～图5。

图1 术前

图2 术中

图3 修复后

图4 断蒂术中

图5 断蒂术后

2 讨 论

基底细胞癌又称基底细胞上皮瘤，是临床十分常见的一种皮肤癌类型，常发于身体暴露部位，尤其以面部居多。资料显示，基底细胞癌的发病率具有较大的人种、肤色、地区差异，浅色人种的发病风险高于深色人种，在我国基底细胞癌约占皮肤癌的65%~75%，50岁以上人群是本病的主要发病对象，男性多于女性[4，5]。基底细胞癌的危险因素较多，包括紫外光、离子辐射、化学物质、遗传因素、免疫抑制及人乳头瘤病毒（HPV）等[6，7]，临床表现及组织学类型多样。基底细胞癌较其它恶性肿瘤具有一定的特殊性，它恶心程度低，生长缓慢，很少发生转移，很少致命，但即使如此仍需引起重视，否则延误治疗容易向皮肤深部生长，累及皮下组织与骨骼，加重病情，增加治疗的难度[8]。目前对于基底细胞癌的治疗方法多，包括手术治疗、药物治疗、放射治疗、光动力疗法等，不过仍首选外科手术治疗，包括直接切除、刮除术、游离植皮、皮瓣转移等方法，对原发或复发肿瘤的治愈率较高[9]。

本例女，在64岁已被明确诊断为上唇基底细胞癌，但由于患者了解到基底细胞癌生长缓慢，恶性程度低，转移风险较小，并且通常无炎症反应，加上各方面因素的影响，所以当时未引起足够的重视而延误了治疗，经过7年的发展，而今已形成巨大瘤，溃烂渗血，并侵及左上唇皮肤、唇粘膜、前庭、鼻翼、鼻面沟、左面颊部，不仅影响患者进食、发音与美观，而且还增加了巨大的精神负担，故患者有强烈的手术切除诉求。对于该例巨大瘤患者，我院口腔科团队予以了充分的重视，该手术级别为Ⅳ级，它的难度在于肿瘤扩大切除术后唇缺损的修复。在精心准备和团结协作下成功地将肿瘤摘除，同时考虑到术后皮肤缺损范围大，故对该患者采取了“下唇带蒂皮瓣移植术邻近瓣转瓣修复术”的方案，以尽可能地重建功能并达到美观要求。

上唇缺损的修复不像修复耳鼻那样简单，唇具有重要的生理功能与表情功能，所以在修复时不仅要考虑上唇的静态美观，而且也要考虑唇在行使言语、进食等功能时的位置关系及需要。上唇组织缺损的修复方法较多，目前临床上并无固定的方法，一种方法不能适用于所有情况。有学者提出一个成功的唇再造手术应满足[10]：①首选含神经支配肌肉的邻近皮瓣；②最大程度保留唇的感觉以及表情、言语功能；③不会形成小口畸形；④瘢痕隐蔽。Baumann D[11]对下唇宽度缺损在50%~60%的患者采用Karapandzic瓣修复。李光早等[15]对轻度上唇缺损及“口哨样”畸形采用改良Matsuo法修复。魏景健等[14]对唇中缺损者采用Abbe唇瓣修复，对唇侧缺损者采用Estlander唇瓣修复。Ebrahimi A等[14]对下唇术后缺损30%~50%采用Abbe-Estlander瓣修复，但部分患者的外形对称性欠佳，口角位置向中线侧移位。总之，唇组织缺损的修复方法多，要根据实际的缺损情况，选择恰当适应证，选用合适的修复方法，能够较好地改善唇的外形与功能。

Abbe瓣是以下唇动脉为蒂的交叉唇瓣，为1898年Robert Abbe提出的术式，至今已有百余年的历史，目前广泛应用于因各种原因导致的上下唇组织缺损的修复，特别是对双侧唇裂整复术后形成的上唇宽度不足、人中丧失、红唇中份缺陷等不协调情况具有满意的修复效果。下唇血运丰富，血管恒定，并有一定的组织量，其蒂包含完整的唇红组织、肌层及部分黏膜层，与伤唇的质地、颜色及解剖结构更吻合，可模拟唇珠形态以及重建唇弓，能够很大程度上恢复伤唇的功能与外貌，且下唇供区切口可直接拉拢缝合，外形破坏小，是目前公认的修复中重度唇缺损比较好的方法。有学者认为，Abbe唇瓣本身带有红唇组织，符合皮瓣修复选择“缺什么补什么”的原则，同时可使上唇组织更饱满，延长人中，适用于术后伴红唇组织缺损的上唇组织中度缺损修复以及唇裂术后上唇过紧畸形的矫正[16]。Abbe瓣修复手术一般分两期完成，一期皮瓣修复手术与二期断蒂手术。

不过Abbe瓣也有一定的限制，对于唇组织缺损过大的修复受限，一般Abbe瓣的宽度在8～15mm，长度在13~14mm的修复效果好，当宽度较大时容易形成小口畸形。国外学者比较了上唇缺损的不同修复方法的效果，Abbe瓣联合梯式法对唇组织缺损2/3的效果优于其它方法，可比较满意地恢复鼻唇区对称性、鼻唇沟形态以及保留正常的感觉。本例患者因上唇缺损范围较大，单单上唇推进皮瓣修复有限，所以在右上唇外侧设计鼻唇沟组织瓣旋转推进；然后在左侧面颊部设计风筝皮瓣，最后对剩余唇缺损设计Abbe唇瓣，目前对Abbe瓣的设计尚无统一标准，不过基本认同可重建人中区域的Abbe瓣修复效果较满意，V形的Abbe瓣适合人中再造。优先考虑类似的邻近组织，符合整形外科的原则。而对于供瓣区直接拉拢缝合即可，瘢痕在鼻唇沟附近，瘢痕不明显，隐蔽性较好。总的来说，Abbe瓣联合邻近组织瓣转瓣修复术修复上唇组织缺损具有以下几个优点：①创伤在缺损区附近，邻近取材，减少了对其它部位软组织的损伤，也简化了手术操作；②肌纤维与口轮匝肌的方向基本一致，满足功能要求；③组织瓣有唇动脉为供血动脉，血运好，软组织再生能力强，愈合快；④口唇解剖相近，肤色、质地、厚度相近，美观度好。

现将体会总结如下：①对于上唇基底细胞癌的首要原则仍是要保证无瘤，应根据情况尽量扩大切除，做到切缘阴性，手术安全缘至少要达到肿瘤边缘外1cm，然后术后同期行皮肤缺损修复术，最大化改善唇的功能与外貌；②准确判断唇组织缺损的大小，根据上唇缺损的具体情况，准备上唇受区，遵循“缺什么补什么”的原则，尽量减小创伤，简化手术操作，达到功能重建与美观要求；③一般对于不到全唇1/3的缺损可直接拉拢缝合；对于达到全唇1/3~1/2的缺损可采用Abbe瓣、鼻唇沟皮瓣或上唇外侧皮瓣进行转移修复；对于全唇1/2～2/3的缺损则可采用Abbe瓣与口唇局部皮瓣联合修复；对于超过全唇2/3的缺损可采取唇颊组织瓣修复；而对于全唇缺损则主张采取额部扩张皮瓣带蒂转移、上臂管形皮瓣转移等远位组织瓣进行修复。基本的原则是要尽可能地使用残存的唇组织或对侧唇组织进行修复，以不使外貌改变太大。④手术操作过程中，取瓣时切缘要整齐，靠近蒂部多携带一些软组织，以保证丰富的血运，同时精细操作，避免唇动脉损伤，皮瓣缝合应在无张力下进行，并且仔细供区分层缝合；⑤蒂部组织量的多少关乎皮瓣的成活，减少蒂部组织量虽然提高了瓣旋转的动度，但容易导致瓣不易成活，而丰富的蒂部组织量能提高瓣的存活率，但是不容易旋转至美观的位置。目前医生主要是通过感觉和经验来把握到底该保存多少蒂部组织量，如何在美观度以及成活率之间取得平衡对手术医生来说仍是一个挑战；⑥下唇动脉多从口角处自面动脉分出，多于口轮匝肌与黏膜之间走行，少数于肌肉中走行，应熟悉下唇动脉的走形，术中做到精细分离解剖，避免损伤下唇动脉；⑦术中钳夹止血，尽量不使用电刀止血；⑧术后进行功能训练指导，患者术后早期会存在不同程度的唇部发紧和功能障碍，只要坚持唇部运动一般数月就会消失。