乳晕菱形真皮瓣支撑填充内陷乳头术围手术期观察及护理

李 燕，潘 静，韦 昭

（南阳市中心医院，河南 南阳，473000）

乳头内陷是临床常见的一种乳房畸形，据报道显示[1]，17.7/1000的成年女性存在不同程度的乳头内陷，87.5%的乳头内陷不需要进行治疗；但乳头内陷不仅影响乳房外观，而且内陷乳头更容易藏匿污垢且不易清洗，常伴有分泌物及异味，导致乳头局部糜烂或反复感染，继发乳腺炎，甚至影响生育后正常哺乳，给患者身心造成一定的不良影响[2]。目前临床治疗乳头内陷的方法很多，乳晕真皮瓣填充术自1976年国外学者NI Elhahy首次提出后受到临床普遍认可，并在该方法基础上改良出乳晕菱形真皮瓣支撑填充术，使手术瘢痕更小，对乳头支撑力更强等优点[3]。目前临床对此手术方式的疗效研究较多，而围手术期护理又直接关系着手术效果和患者体验，还没有人对此术式围手术期的护理措施进行规范。本文将对乳晕菱形真皮瓣支撑填充内陷乳头术围手术期的临床观察及护理措施进行总结，规范护理流程，以便为临床提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1 月～2018年10月我院共实施乳晕菱形真皮瓣支撑填充术治疗乳头内陷79例（616118侧乳头），均为女性，年龄18～45岁，平均年龄（27.14±3.38）岁；未婚53例（67.09%），已婚未育19例（24.05%），已婚已育7例（8.86%）；单侧乳头内陷患者18例（22.78%），双侧乳头内陷患者61例（77.22%）乳头内陷程度分级：Ⅰ型36侧乳头（25.71%），Ⅱ型41侧乳头（29.29%），Ⅲ型63侧乳头（45.00%）。

1.2 乳头内陷诊断标准[4]

目前临床将乳头内陷分为3中类型，Ⅰ型：具有乳头颈，用手可轻易将乳头从凹陷处挤出，乳头挤出后可保持凸起外观，稍给予外力乳头自动内陷，乳腺导管发育正常，乳头下纤维束较少；Ⅱ型：乳头颈缺失，用手可将乳头挤出，但很快会自动回缩内陷，乳头较正常乳头偏小，乳头下纤维束数量中等，乳腺导管明显较正常短；Ⅲ型：乳头下存在大量纤维束，乳腺导管发育异常，短缩严重，乳头不能从乳晕中挤出。

1.3 手术方法

协助患者取仰卧位，麻醉起效后常规消毒铺巾，在水平方向乳头外缘三点和九点位置分别做一1～2cm的切口，设计菱形真皮瓣，在皮瓣下沿乳头基底方向钝性分离平滑肌和纤维束，充分暴露乳头，保留乳头根部，且保留乳腺导管，取分离真皮瓣1.2cm×1.2cm填充空虚乳头基底，使乳头凸起，无乳头颈者修复乳头颈，将真皮墩与乳晕基底组织逐层叠加缝合固定。术后密切观察切口渗血情况及乳头血运，术后48h去除敷料换药，清洗局部血痂，观察切口情况，保持术区无菌，预防切口感染，术后2周，切口愈合良好拆线。

1.4 疗效与转归

经手术治疗及围手术期精心护理，79例（140侧乳头）乳头内陷患者效果满意，术后12侧乳头发生轻度感染，局部红肿明显，发生率为8.57%，经对症处理5～12d均好转；3例表现双侧乳头不对称，发生率为2.14%；均无发生乳头坏死、皮瓣坏死、切口裂开等严重并发症；术后6～12个月随访，140枚乳头均外观挺拔饱满，呈圆柱状，乳晕清晰，切口局部无明显瘢痕，17例患者可进行正常哺乳，患者对治疗效果和护理服务满意。

2 围手术期观察及护理

2.1 术前护理

术前向患者讲解乳晕菱形真皮瓣支撑填充治疗乳头内陷的手术思路、基本步骤、预期目标等，使患者对手术流程有一个系统的认识，健康宣教过程中可借助手绘图、宣教手册等形式开展，但应避免用真实照片宣教，以免造成患者不适，加重其紧张心理。告知患者该手术方式具有切口小、操作简单、效果确切、不损伤乳腺导管、保留哺乳功能等优点，可介绍成功病例，以增强患者信心。协助患者开展术前准备工作，术前1周开始，每天用热水清洗内陷乳头，对于Ⅲ型乳头内陷患者，因乳头内陷严重，不能挤出，可用湿棉签清洗乳头，每次清洗后用5%聚维酮碘消毒液消毒1～2次[5]。指导患者饮食，保持大小便通畅，手术应避开患者月经期。对于过于紧张患者，应加强与其沟通，了解患者内心动态，对其心理状态进行全方位评估，针对导致患者紧张等不良情绪的诱因，开展对于心理护理，疏导患者心理，使其保持稳定、积极、放松情绪接受手术。

2.2 术中配合

手术当天陪同患者一同进入手术室，期间护士可主动与患者进行交流，转移其紧张情绪，进入手术室后向其介绍手术间环境，告知患者需要配合内容和注意事项，提前调整后手术室内温度、湿度、光线等，准备好手术器械，协助患者躺上手术台，根据手术需要调整体位。协助麻醉师实施麻醉，期间可给予安慰性语言以消除患者恐惧、紧张心理。手中注意保护患者隐私，严格实施无菌操作原则，密切配合主刀医师进行手术，根据手术步骤及需要，正确传递手术器械，术前术后检查手术器械、纱布、缝合针线等数量，并如实记录。术中应观察患者什么体征及面部表情，适时告知手术进程，加强与其沟通，消除患者不适感受，使其安心，积极配合手术。

2.3 术后观察及并发症预防护理

术后护送患者回病房，告知其手术非常成功，以消除其紧张、焦虑情绪。指导患者科学饮食，遵医嘱给予预防性抗感染药物输注；密切观察手术切口有无渗血，发现活动性出血应立即报告医生，协助进行止血。术后48h去除敷料换药，清洗局部血痂，观察切口情况，保持术区无菌，预防切口感染，术后2周，切口愈合良好拆线。术后常见并发症及处理措施如下：

2.3.1 切口出血 术后密切观察切口情况，嘱咐患者活动上肢切勿幅度过大，以免牵拉乳房影响切口，观察切口敷料情况，若切口覆盖敷料被血液浸湿应及时更换，更换时直视切口，用消毒棉签轻轻按压切口，观察是否存在持续性活动出血，若存在出血点，应及时报告医生，给予止血处理[6]；若无出血点，可判断为手术时皮下积血，轻轻挤出后持续观察。

2.3.2 皮下积液 手术中皮瓣分离、填充等均有出血，皮瓣缝合后，皮瓣下聚积有血液、渗出液、冲洗液等，若不及时排出，不利于切口愈合。术后每次换药时，观察皮瓣颜色及术区皮肤情况，判断是否有皮下积液存在，可指导患者每天按摩乳房，双手拇指与其他四指呈半圆形，从乳房根部轻轻向乳头方向按摩，结合乳房轮廓逐渐缩小两手间距离，使按摩路径随乳房性状呈漏斗形[7]，以促进乳房血液循环，同时还可促进皮瓣下积液排除，加速切口愈合。

2.3.3 切口感染 预防感染是所有有创治疗均应重视的并发症之一，乳晕菱形真皮瓣支撑填充术导致切口感染的途径主要为术中切口污染和术后切口污染，术前仔细检查手术器械及术中用物消毒灭菌质量及有效期，术中保证器械及切口不被污染，术后换药严格遵循无菌操作流程，避免切口细菌侵入，保持切口无菌干燥，促进切口愈合。换药时密切观察切口愈合情况，如遇明显红肿，甚至有脓性液体渗出者，应彻底清除炎性物质，告知医生，给予局部抗生素治疗，加强换药促进切口愈合。

2.3.4 乳头坏死 乳头坏死是乳头内陷治疗最严重的并发症，通过激光多普勒血流仪监测发现，乳头及乳房皮肤的微循环血供十分丰富，呈火山口状分布[8]，以保证乳头组织代谢，术后乳头因皮瓣分离，导致众多微循环被破坏，填充皮瓣血供更少，乳头皮瓣与填充皮瓣之间血供尚未建立，导致乳头血供明显减少，乳头组织长时间缺血缺氧，最终发生组织坏死。术后应密切观察乳头及乳房周围皮肤色泽，保证乳头充足血供，消除乳头过多压力、切割力等外力对血供的影响，以预防乳头坏死发生。

2.3.5 乳晕皮肤糜烂 乳晕是乳房重要组成部分，与乳房美观密切相关，术后乳晕皮肤糜烂主要是切口感染导致，乳晕皮肤糜烂可导致乳晕色素受损，扩大感染面，同时影响乳晕完整性，术后应加强换药，严格遵守无菌换药技术，避免感染发生；同时注意乳晕皮肤保护，嘱咐患者不可过早佩戴乳罩，消除对乳头及乳晕的挤压力，增加乳晕皮肤血运，增强其免疫力，观察术区敷料，发现敷料被血液浸湿后及时更换，避免血痂形成导致敷料变硬，对乳晕产生切割。

3 讨 论

乳头内陷是临床常见乳腺畸形，其发生率报道不一，1999年国外park等[9]调查1625名女性发现，乳头内陷发生率为3.26%，且86.8%的乳头内陷为双侧内陷；2012年Pham等[10]报道，乳头内陷发病率高达10.00%，由此可见，乳头内陷在全世界发病率明显较高，这与人类进化发展中，胚胎期乳头中胚层增殖障碍有关，同时随着世界经济发展，人民生活水平提高，对曲线美的追求加剧，文胸挤压、提拉乳房加深乳沟等现象十分普遍，选择过小文胸，长时间挤压乳房也是导致乳头内陷的重要原因之一。治疗乳头内陷的方法较多，乳晕菱形真皮瓣支撑填充是一种较为成熟的治疗方法，随着微创医疗的发展，其手术步骤更加简单、切口更小，临床应用广泛。但乳晕菱形真皮瓣支撑填充治疗乳头内陷术后并发症较多，而科学护理既能促进康复，保证治疗效果，而且还能对术后并发症进行预防干预，从而降低并发症发生率，同时科学围手术期护理，能够消除患者不良心理情绪，促进患者身心健康发展。本研究从患者入院后术前准备开始，对其进行系统化的围手术期护理，从躯体护理、病情观察、并发症预防护理到贯穿整个治疗过程的心理护理，不仅保证手术顺利进行，而且还更加注重对患者的人文关怀，符合现代护理理念，本研究结果显示，79例（140侧乳头）乳头内陷治疗效果显著，患者对护理质量普遍满意，收到良好效果。