环状混合痔选择性痔上粘膜吻合术（TST）的优势及手术技巧探讨

陈仁龙　张廷　邓万均　朱勇

【摘 要】目的：对于环状混合痔采取选择性痔上粘膜吻合术进行治疗，分析其手术价值及技巧。方法：本研究在2016年12月至2018年12月这个时间段中选取80例出现环状混合痔的患者，根据这些患者手术方式的不同分为两组即对照组和研究组，对照组进行常规的痔环切术，研究组则进行环状混合痔选择性痔上粘膜吻合术（TST），对两组手术时长短、出血量、术后疼痛以及并发症。结果：研究组手术时间以及出血量都比对照组的短，疼痛轻、且研究组所出现的并发症也比对照组的少，进行统计学分析，P<0..05。结论：对于存在环状混合痔进行治疗可以进行选择性痔上粘膜吻合术治疗，其治疗效果更好，患者更易接受，可以进行临床推广应用。

【关键词】环状混合痔；选择性痔上粘膜吻合术

【中图分类号】R65 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2019）08--02

环状混合痔属于肛肠科疾病，在治疗上存在一定的难度，患有该疾病的患者生活质量会受到疾病的严重影响。以往大都会采用常规的痔外剥内扎分段切除，由于需切除痔核较多，往往也会存在较多的术后并发症，近期及远期效果不够理想。随着临床医疗技术不断提升，选择性痔上粘膜吻合术逐渐得到广泛应用[1]，有效提高治疗效果，存在的术后并发症比较少，但是该手术方法在手术过程中需要一定的手术技巧才能确保其疗效。本研究特针对环状混合痔选择性痔上粘膜吻合术展开分析，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究在2016年12月至2018年12月这个时间段中选取80例出现环状混合痔的患者，根据这些患者手术方式的不同分为两组即对照组和研究组。对照组中男性患者和女性患者的例数分别为23例和17例，年龄范围为25岁至75岁，年龄中值为（40.2±1.6）岁；研究组中男性患者和女性患者的例数分别为24例和16例，年龄范围为23岁至72岁，年龄中值为（41.3±1.4）岁。将两组一般资料对比，不具有明显差异。

1.2 方法 对照组：对患者做好术前肠道准备及会阴部消毒，采用常规的痔核分段外剥内扎术，必要时加皮瓣下游離减压皮条引流术，选择患者腰麻、膀胱截石位，进行常规消毒，手指扩肛，在肛管中缓缓塞入准备好的纱布，有缝线的一端对着外面，将其轻轻旋转后将纱布慢慢拉出，痔核和脱垂的直肠粘膜会脱出肛门外，观察拟切除痔核情况，多选择母痔区及部分子痔区分别行“v”型切口剥离外痔至齿线上约0.5cm-0.8cm不等后提前内痔部分在其基底部钳夹，钳下贯穿缝合结扎固定，钳上剪出痔核，每两切口间保留约1cm皮桥及黏膜辦，若保留皮桥肿胀明显可行皮桥下静脉丛剥离后置入引流条引流，术后给于凡士林纱条保护切口，无菌纱布包扎固定。

研究组：进行选择性痔上粘膜吻合术，对患者仍做好肠道准备以及会阴部消毒，选择腰麻、膀胱截石位，进行常规消毒，手指扩肛；充分暴露痔核及脱出直肠黏膜，并根据痔核的数目以及大小进行肛门镜的选择，先分别用皮钳在3、7、11点处提取肛缘皮肤牵引，观察拟切除痔核齿线位置，并在其齿线上约0.5cm处用配制0.1%亚甲蓝液行黏膜下注射一小皮丘定位，再将适合肛门镜置入肛内，将肛门镜旋转，让切除的痔上粘膜处于开环式窗口内；肛门镜缝合固定于肛周，将内筒拔除，在齿线上约3-4cm处缝合引线进行牵引，在黏膜下层进行缝合，避免对肌层造成伤害，吻合器的尾翼逆时针旋开，完全松开吻合器头部和本体后，在扩肛器中插入吻合器头部，收紧缝合线打结，缝线从吻合器本体侧孔导出，进行持续牵引，顺时针扭紧吻合器尾翼让指示窗内指示针进入击发范围后停留约30秒，若为已婚女性需行阴道指诊确认阴道后壁安全，打开保险，击发吻合器并固定约30秒后逆时针松开尾翼，退出吻合器观察吻合口情况，若有出血点需行出血点缝合结扎，如无出血点则需常规缝合结扎“猫耳朵”，退出肛门镜观察混合痔切除情况，有外痔残留部分可选择电刀行“v”型切口剥离外痔至齿线下约0.5cm处钳夹，钳下结扎或缝合结扎，若有残留部分混合痔处理方式同前，切口仍然用凡士林纱条保护，无菌纱布包扎固定。

1.3 观察指标[2] 本研究观察指标为两组患者手术时长、术中出血量和并发症。

1.4 统计学方法 在对得到的数据进行医学统计软件SPSS 17.0的统计，用 %对计数数据进行表示，并用检测；计量数据以（）表示，t检测，若取得数值P<0.05，则表明数据间存在显著差异，具备统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组手术时长以及术中出血量 研究组手术时长、术中出血量分别为（49.5±19.7）min、（6.2±8.5）ml，对照组手术时长、术中出血量分别为（58.6±14.8）min、（15.2±9.5）ml，进行比较，研究组手术时长、术中出血量都比对照组的少，统计学分析差异明显，详细数据见下表1。

2.2 对比两组术后并发症发生情况 研究组出现0例术后出血，2例尿潴留，0例肛门狭窄，0例肛缘水肿；并发症例数为2例，占组数比8%；对照组出现3例术后出血，出现3例尿潴留，2例肛门狭窄，12例伴有术后肛缘水肿；并发症例数为20例，占组数比50%，进行比较，研究组出现并发症的例数明显少于对照组，具有统计学差异。=9.067，p=0.021。

3 讨论

在人群中，痔疮发病率很高，其和人们的生活节奏具有一定的联系，患者会出现便血、脱出、坠痛等临床症状，在临床中对于比较严重的混合痔通常对手术方法比较重视。特别环状混合痔治疗方法比较重要，其直接影响到患者的手术效果以及术后状况。选择性痔上粘膜吻合术属于一类比较安全、有效的手术方法。研究表明，大多数的环状混合痔都是外痔部分环形已脱出，而内痔部分还没有环状内痔的形成[3]，TST是在PPH基础痔治疗上进行的一次革新，对于非病变粘膜组织还可以起到有效保护的作用，相比于其他常规的治疗手术，选择性痔上粘膜吻合术在近期及远期效果更好，更贴近生理需求；并且手术操作相对简便，患者的术后创伤小恢复比较快.

本研究針对我院所收治的环状混合痔患者进行选择性痔上粘膜吻合术治疗，取得良好的治疗效果，患者术后出现的并发症比较少。该手术主要是通过对痔核的数量以及大小进行确定，确定切除范围，保留周围组织，具有精确性、安全性。在研究过程中分析探讨一些手术技巧：一是怎样选择需切除的痔核，多选择内痔区病变突出点作为拟切除区；二是怎样确保缝合位置正好在齿线上约3-4cm左右，术中我采用了亚甲蓝液注射定位方式避免了因肛门镜遮挡对齿线定位不准确的担忧，能确保术中缝合部位与齿线距离；三是怎样让病变组织准确进入肛门镜窗口内，术中我在扩肛后选择在拟切除部位用皮钳钳夹定位及置入肛门镜时牵拉方式，这样放置肛门镜时窗口位置有了参照点；同样避免肛门镜放置后因位置调整带来对黏膜及皮肤的损伤，同时因皮钳向外牵引力量可让齿线尽量远离肛门镜窗口，可避免缝合及切割吻合时对齿线的损伤；四是怎样确保缝合在黏膜下层进行，术中采用“飘缝”方式进行缝合，可避免缝合时损伤浆肌层；五是怎样减少术中出血，术中在击发吻合器之前特意停留30秒利用吻合器进行一次压迫止血；六是怎样对吻合口出血时处理，术中采用“8”字缝合结扎并选择在吻合口0.5cm内外进针，确保止血一次缝合能止血；七是怎样能让吻合时外痔部分能充分上提；术中我采用在顺时针未完全扭紧吻合器尾翼时剪除固定肛门镜的缝合线，保证了在吻合器对组织收紧时更多病变组织进入肛门镜窗口内，也防止旋紧时对直肠黏膜的牵拉而出血；八是怎样对残留痔核处理，术中采用电刀行“柳叶型”切口进行剥离外痔或剥离外痔至齿线下约0.5cm处提起内痔行内痔基底部缝合结扎，用电刀减少术中术后出血可能，切口细小而稍长能有利于术后引流及切口愈合。无论进行什么方式的手术，手术之前的肠道准备及手术风险评估准备都十分重要，研究组该手术是采用TST肛肠吻合器等医疗器械进行的，因此产品的选择在手术治疗效果中也同样具有一定的联系。

参考文献

刘扬，刘青，杨润清，等.PPH联合外剥内扎术及皮桥整形术治疗重度环状混合痔的临床疗效观察[J].中国普通外科杂志，2015，24（02）：297-299.

张新红.PPH术与外剥内扎术治疗环状混合痔的临床疗效及安全性比较[J].河北医学，2014，20（07）：1148-1150.

李俊，李亚玲，闻永，岳朝驰.不同术式治疗环状混合痔的临床疗效观察及其成本效果分析[J].世界科学技术-中医药现代化，2014，16（04）：762-768.