重庆市肺结核疫情报告管理现状和漏报原因调查分析*

段维霞，罗金英，庞 艳，张 婷，雷蓉蓉，刘 英，伍 敏

(1.重庆市结核病防治所区县防治科 400050；2.重庆市职业病防治院实验医学中心 400060；3.重庆市九龙坡区精神卫生中心 400052)

肺结核属于我国乙类法定传染病，其发病数和报告数均位居传染病第二位，是我国重点防控的传染病之一。发现肺结核患者是结核病控制工作中的首要和最重要环节之一，而落实肺结核报告制度是提高肺结核患者发现水平的基础。目前，我国肺结核报告仍存在较为严重的漏报现象[1-3]。有研究报道，造成肺结核漏报的因素主要为个别医生对疫情报告的重要性认识不足，对传染病报告的要求掌握不清，工作忙无暇填卡；医生流动性大，受经济利益驱使截留患者等[4]。而疫情报告可能还与医疗机构疫情管理，科室间衔接沟通，医生对肺结核诊断报告相关知识的掌握情况等因素有关。本研究分析医疗机构肺结核报告管理现状，找到漏报原因，为进一步规范肺结核疫情报告质量提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2017年12月至2018年5月，本课题组结合对区县结核病防治规划督导工作，根据医疗机构级别和性质分层方便抽样，共调查94家重庆市各级医疗机构，包括三级、二级、一级和民营医疗机构各12家、30家、49家和3家，分布在重庆市22个区(县)。调查每家医疗机构预防保健科(简称防保科)负责疫情报告人员1～2名，从事结核病诊疗及与呼吸道症状相关科室的临床医生2～5名。

1.2方法 针对防保科负责疫情报告人员和临床医生两类对象设计不同问卷，内容主要包括：调查对象一般情况，医疗机构肺结核报告相关制度和流程制定情况，人员和设备配备情况，肺结核诊断和报告知识掌握情况，肺结核漏报原因和减少或避免漏报的方法等。问卷通过重庆市结核病防控专家库多名专家讨论和预调查确定，对问卷的表面效度和内容效度进行了评价，确保了问卷调查方法和观测结果符合专家和大众的共识，调查指标得到了专家的认同。调查问卷当场发放，由经过统一培训的调查员按照标准指导语进行讲解，被调查对象当场填写，当场回收问卷。调查对象签署知情同意书，调查员审核问卷完整性和逻辑性。共收集问卷354份，有效问卷326份(防保科人员162份，临床医生164份)，有效率为92.09%。

1.3统计学处理 问卷结果采用Epidata 3.1双录入数据，建立数据库，计数资料以例数和构成比表示。

2 结 果

2.1调查对象基本情况 调查对象主要为专业技术人员，受教育程度主要为大专和本科，工作年限0～2年、3～10年和10年以上各占约1/3。最近3年，绝大多数人接受过1次以上肺结核诊断标准和报告的技术培训，但仍有11.35%的人员未接受过相关培训，见表1。

2.2肺结核疫情报告硬件、制度、流程和管理情况 所有医疗机构至少有1名专职或兼职肺结核疫情报告人员，均有传染病报告专用计算机和相关网络设备，均已建立疫情报告制度。绝大多数医疗机构建立了疫情报告的奖惩制度，漏报或报告不及时扣奖金或影响年终考核。大部分医疗机构仍采用传统报卡方式，即医生手工填写传报卡，防保科每日定时收集录入，结核病定点医疗机构在结核病专报系统建立病案后系统自动推送传报卡到大疫情网；不到20%的医疗机构临床医生通过医院信息系统电子报卡，防保科医生审核录入大疫情网。肺结核漏报及报告质量的自查频率大多数为1个月1次，极少数为1周1次，见表2。

表1 调查对象基本情况

表2 肺结核疫情报告硬件、制度、流程和管理情况

表3 临床医生对肺结核报告相关知识的掌握情况

2.3临床医生对肺结核报告相关知识的掌握情况 个别临床医生对肺结核在我国法定报告传染病的分类答错，20.12%的答错肺结核的报告时限，61.59%不完全清楚肺结核的报告对象，45.12%没有完全掌握肺结核疑似病例的定义，18.9%认为结核性胸膜炎不需要报告，17.07%不知道在哪种情况下确诊肺结核必须报告，7.93%没有掌握复诊的定义，见表3。

2.4临床医生填写传染病报告卡情况 绝大多数临床医生发现肺结核或疑似肺结核病例后，每次都会填写传染病报告卡(简称传报卡)，填写1份传报卡需要1～3 min或更长时间，且大多数认为填写传报卡麻烦，忘填会扣奖金，见表4。

2.5肺结核漏报的可能原因 防保科人员和临床医生一致认为医务人员报告意识不强，医生临床工作太忙无暇顾及和临床医生缺乏肺结核报告相关知识是肺结核漏报的三大可能原因，放射科、检验科、门诊和病房等科室衔接不畅是次要原因。约1/4的调查对象认为未建立有效的自查和检查制度，未落实有效的传染病报告奖惩制度也是肺结核漏报的原因之一，见表5。

表4 临床医生填写传染病报告卡情况

表5 肺结核漏报可能原因构成情况

2.6减少或避免肺结核漏报的方法 在调查问卷中设置一道开放题：“您认为采取什么措施可以减少或避免肺结核漏报？”共270人应答，提出的建议主要包括：加强医院信息系统信息化建设，增加自动预警、提醒和强制报告功能；加强肺结核诊断和报告相关知识培训；建立有效的自查和检查制度；严格落实奖惩制度；增强责任意识等。

3 讨 论

本研究对重庆市不同级别和性质的医疗机构防保科负责疫情报告人员和临床医生进行调查，发现重庆市各级医疗机构肺结核疫情报告所需人力和硬件尚可，相关管理制度如自查、奖惩制度基本都已建立，但肺结核诊断报告相关知识培训的覆盖面不全，临床医生对肺结核报告相关知识的掌握情况不佳，报卡流程信息化程度低、费时、麻烦，提示肺结核疫情报告管理中存在较多问题，亟待采取有效措施改进。

WHO分析造成肺结核漏报的原因主要是在一些国家未受监管的私营部门存在结核病例漏报现象[5]。研究发现我国各级医疗机构也存在不同程度的漏报[6-9]，但漏报的原因尚不完全清楚。本研究中，调查对象认为“医务人员报告意识不强和医生临床工作太忙无暇顾及”是肺结核漏报的最主要两个原因，表面看主要归咎于临床医生，而深层次分析发现与报卡流程有密切关系。目前报卡仍采用传统方式，填1张传报卡一般需要1～3 min或更长时间，临床医生普遍觉得麻烦。如今“互联网+医疗”备受关注，有研究已表明加强医院信息化建设对提高传染病管理水平具有重要意义[10]。在医院HIS系统增加电子传染病报告卡系统，能提高医务人员对传染病上报的积极性和认知水平,使报卡信息的准确性得到保证[11]，本调查显示有近20%的医疗机构已采用这种方式，主要为三级医院。开发传染病实时监控系统，突破了手工填写的传统模式，将肺结核上报信息化，提高了活动性肺结核传染病上报的敏感性、时效性及准确性，减少了漏报情况的发生[12-13]。本研究调查对象也提出了推进医院信息化转型升级是解决肺结核漏报的根本措施，建议在HIS系统中增加传染病实时监测、预警和强制报告功能，并整合检验科、放射科、病理科等科室的信息实现数据共享，将结果及时反馈给首诊医生，解决科室间衔接不畅的问题，使互联网与传染病报告管理深度结合，运用人工智能助力智慧医疗，减轻人员工作量，提高传染病报告效率和质量。

本研究发现，调查对象认为“医生缺乏肺结核报告相关知识”是肺结核漏报的第三大主要原因，调查结果也证实了临床医生没有很好地掌握肺结核报告相关知识，因此尽管绝大多数临床医生表示遇到肺结核或疑似肺结核患者每次都会报卡，但是由于缺乏肺结核报告相关知识仍会存在较多漏报。“临床医生传染病报告知识欠缺、对疫情报告的重要性认识不足”这个问题仍然是我国医疗机构传染病报告管理中存在的重要问题[14]，亟需持续加强肺结核报告相关知识的培训力度，且扩大覆盖面。

综上所述，建议医疗卫生机构主要从以下两方面加强肺结核报告管理：(1)推进医院信息化转型升级，应用“互联网+医疗”实现传染病报告智能化；(2)持续加强医务人员肺结核诊断和报告知识培训力度。