火针联合光疗治疗白癜风随机对照试验的Meta分析*
2019-04-25王禹毅宁春竹陶春蓉贾瑞玲刁庆春娄方璐
王禹毅，李 敏，卢 芳，宁春竹，温 馨，熊 琼，陶春蓉，贾瑞玲，刁庆春，娄方璐
(重庆市中医院皮肤科 400014)
白癜风是一种局限性或泛发性色素异常性疾病，全世界的发病率为0.5%～2.0%[1]，大多数患者在20岁以前发病[2]。白癜风可见于患者体表任何部位[3]，给患者带来了较大的心理压力，特别是面部、手部等暴露部分，严重影响了患者的生活质量[4]。白癜风发病机制尚不清楚，目前认为与遗传学说[5]、自身免疫学说[6]、氧化应激学说[7]、黑素细胞自身破坏学说[8]及精神因素[9]等有关。西医目前没有完全治愈白癜风的方法，主要以光疗与外用激素为主[10]。传统中医药治疗方法多样，在治疗白癜风方面积累了丰富的经验。火针是临床上最常用的中医外治的方法，是西医治疗白癜风的重要补充。本研究采用meta分析的方法，对火针联合光疗治疗白癜风的疗效和安全性进行系统评价。
1 资料与方法
1.1资料来源与检索方法 电子检索文献数据库:中国知网数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库(VIP)、万方数据、中国生物医学数据库(Sinomed)、Pubmed和Cochrane Library中的随机对照试验数据库。检索日期截至2018年3 月。中文检索词“火针”“火疗”“烧针”“308”“准分子激光”“NB-UVB”“PUVA”“窄谱中波紫外线”“黑光”“白癜风”“白驳风”“随机”；英文检索词“fire needle”“308 nm excimer laser”“NB-UVB”“vitiligo”“random*”。以上述检索词作为关键词在主题、题目、摘要和全文等进行逻辑组合检索。
1.2纳入与排除标准
1.2.1纳入标准 (1)研究类型:随机对照临床试验。(2)研究对象：明确诊断为白癜风的患者，年龄和分期不限。(3)干预措施：治疗组为火针联合光疗治疗，对照组为单用光疗。火针针具可以为传统的粗头针具也可以是改良的毫火针，光疗包括308准分子激光及NB-UVB等，两组疗程一致。(4)结局指标：主要结局指标包括显效(复色程度大于50%)、有效(复色程度大于10%)，次要结局指标为不良事件。
1.2.2排除标准 (1)重复发表文献；(2)仅摘要无法获取全文；(3)数据不全。
1.3文献筛选 (1)初筛，将文献题录导入Noteexpress，排除库间重复题录，然后阅读摘要根据纳入排除标准进行初筛；(2)下载摘要不能确定是否纳入，需要进一步评估的题录全文；(3)阅读全文，根据研究的纳入标准，确定可以纳入的研究。
1.4资料提取与质量评价
1.4.1资料提取 采用Excel2013设计资料提取表，提取内容包括:(1)纳入研究的基本信息；(2)纳入研究患者的人口学特征；(3)随机对照试验偏倚风险评价条目；(4)干预和对照措施；(5)结局指标。
1.4.2方法学质量评价 随机对照试验的方法学质量评价采用Cochrane 偏倚风险评价工具[11]，评价内容共包含7 个条目：随机序列生成、分配隐藏、受试者及研究人员的盲法、结局评价者盲法、不完整结局报告、选择性结局报告及其他偏倚。每个条目参照Cochrane偏倚风险评价标准评价为“低风险偏倚”“不清楚”和“高风险偏倚”。资料提取和方法学评价都由1名研究人员先进行预提取和预评价，然后由另1名评价人员对资料进行核对，有不一致的情况协商解决。
1.5统计学处理 对试验和对照干预相同或相似的试验采用Cochrane协作网提供的Revman5.3软件进行Meta分析。计量资料采用均差(MD)和95%置信区间(95%CI)进行效应评价；计数资料采用相对危险度(RR)及其95%CI进行效应评价。通过I2来评估纳入研究间的统计学异质性大小，当研究间无异质性或异质性较小时(I2≤25%)，釆用固定效应模型；如研究间存在较大异质性( 25%
2 结 果
2.1文献检索及筛选结果 检索6个主要的中英文数据库，共获得99条记录，经过排重、初筛、阅读全文，最终纳入7篇符合纳入排除标准的随机对照试验，见图1。
2.2纳入研究特征 共纳入7篇文献[12-18]，涉及7项随机对照研究、531例白癜风患者。所有的研究都是在中国境内进行，且都发表在中文期刊上。5项研究是火针联合308准分子激光治疗对比单用308准分子激光治疗，2项研究是火针联合窄谱中波紫外线(NB-UVB)治疗对比单用NB-UVB治疗；疗程4～16周，见表1。
图1 文献筛选流程图
2.3纳入研究方法学质量评价 在纳入的7篇随机对照研究[12-18]中，只有2篇文献[12，18]明确采用SPSS软件或随机数字表产生随机序列，有2篇文献[14，16]按照就诊先后顺序等半随机方法，有3篇文献[13,15,17]没有报道产生随机序列的方法。所有文献都没有报道是否对随机序列进行分配隐藏。因为火针和308准分子激光治疗没有办法进行安慰剂治疗，因此所有文献都没有对研究者和受试者进行盲法，也没有文献报道是否对结局评价者进行盲法。只有1篇文献[12]报道了患者的脱落情况。所有的文献都没有对研究方案进行注册，因此无法判断是否有选择性结局报道。大部分文献都存在没有样本量估算等其他偏倚。纳入文献方法质量图，见图2。
2.4疗效结果
2.4.1火针联合308准分子激光与308准分子激光 有5项研究[14-18]比较了火针联合308准分子激光与单用308准分子激光的疗效(表1)，对于皮损复色50%以上结局指标，在6周[RR：2.25(1.01，5.02)]、12周[RR：2.99(1.82，4.92)]及15周[RR：2.92(1.14，7.48)]都显示火针联合308准分子激光优于单用308准分子激光治疗。对于皮损复色10%结局指标，在6周[RR：3.44(0.87，13.56)]和12周[RR：3.11(1.34，7.22)]显示火针联合308准分子激光优于单用308准分子激光，而在15周[RR：2.10(0.70，6.29)]显示火针联合308准分子激光与单用308准分子激光疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.4.2火针联合NB-UVB与NB-UVB 有2项研究[12-13]比较了火针联合NB-UVB与单用NB-UVB的疗效(表1)，对于皮损复色50%以上结局指标，在第4周[RR：1.52(0.13，17.82)]和第8周[RR：2.73(0.65，11.51)]，火针联合NB-UVB与单用NB-UVB疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05)。而到第12周[RR：4.13(1.97，8.68)]和16周[RR：6.55(1.91，22.49)]，火针联合NB-UVB优于单用NB-UVB治疗。对于皮损复色10%以上结局指标，在第4周[RR：4.21(1.03，17.29)]、8周[RR：3.27(1.06，10.07)]、12周[RR：3.19(1.18，8.64)]、16周[RR：4.77(1.35，16.79)，火针联合NB-UVB都优于单用NB-UVB治疗，见表2。
2.5不良事件 所有的文献都未报道严重不良事件。火针联合308准分子激光治疗组中，有2例患者局部皮损轻度红肿，2例患者有灼痛感，单用308准分子激光治疗组中，1例有灼痛感。火针联合NB-UVB治疗组中，有8例出现局部红肿，6例皮肤干燥、瘙痒，单用NB-UVB治疗组中，有6例出现皮肤瘙痒、干燥。所有的不良事件都没有特殊处理。
2.6发表偏倚 由于纳入的文献较少，不适合做倒漏斗图来分析是否有发表偏倚。
图2 纳入文献方法质量图
表1 纳入研究特征表
T组：治疗组；C组：对照组
表2 火针联合光疗治疗白癜风疗效meta分析
*：单个研究治疗组结果优于对照组；△：Meta分析结果
3 讨 论
我国古代医书称白癜风为“白癜”“白驳”或“白驳风”，中医认为病机为气血不和、气血瘀滞，或肝肾不足、肌肤失养。火针疗法属于中医外治疗法，是将针烧红后快速刺入皮肤以治疗疾病的方法。火针具有“引火助阳”之功，通过针体将火热通过腧穴和经脉直接导入人体，达到温经散寒、补益阳气、调和气血，使局部气血畅通，从而治疗白癜风的作用[19]。
本研究发现，对于白斑复色程度较低(10%)，火针联合308准分子激光中短期(6、12周)疗效要优于单用308准分子激光，而长期(在15周以后)联合治疗和单用308准分子激光疗效差异不明显。因此推断，单用308准分子激光也能达到复色10%以上，但是需要的时间较长，火针联合308准分子激光能够加快白斑复色的进程，在4周左右就能起效。而对于白斑复色程度较高(50%)，火针联合308准分子激光治疗在各个时间段都具有优势。与火针联合308准分子激光治疗不同，对于白斑复色程度较高(50%)，短期(4、8周)火针联合NB-UVB和单用NB-UVB相比没有优势，长期(12周以后)火针联合NB-UVB优于单用NB-UVB。
本研究也存在一些局限性。(1)纳入研究的方法学质量较差，而低质量的研究会夸大试验结果[20-22]。(2)缺少对白癜风患者的明确分类。白癜风分为节段型、非节段型、混合型及未定类，按照疾病的进程可以分为进展期和稳定期，按照部位又可以分为肢端型、面部、躯干等，不同分类采取的治疗措施、疾病疗效都有差别。在纳入的研究中，只有1篇研究表述纳入的是肢端白癜风患者，另有1篇表述纳入的稳定期白癜风患者，其余研究都未表述纳入的白癜风患者类型。缺少明确的分类对临床的指导意义有限。(3)火针治疗白癜风的频率存在争议。在纳入的7项研究中，有6项研究火针治疗是每周1次，只有1项研究是每2周1次。而本科室在临床实践中发现，火针治疗的皮损处都会有一定的破损，每周1次的火针治疗不能保证所有患者的受损皮肤在下次治疗前完全恢复。(4)缺少高质量的结局评价指标。目前临床研究在评价白癜风疗效时，大多采用主观指标，缺少客观定量的白癜风评价指标，增加了疗效评价的主观偏倚。
综上所述，目前的证据显示火针联合光疗的疗效整体优于单用光疗，且不良反应较小，但由于纳入研究的质量较低，在未来仍然需要高质量的临床研究来验证这一结论。
