消化性溃疡高危险出血内镜征像对内镜治疗的指导价值*

文 武，蹇 贻，郑丽萍，张传明，颜峻松，刘光环，周维珍，黄 毅

(1.成都市第二人民医院消化内科 610017；2.成都市青白江区人民医院消化内科 610300；3.成都市成华区第三人民医院内科 610000)

流行病学调查发现消化性溃疡在我国有着较高的发病率，而其最常见的并发症出血的发生率为3.9%～5.5%，2.5%～5.4%的患者死于继发的休克、器官功能衰竭[1]。Forrest分级根据内镜特征将溃疡分为高危险级别(Ⅰa～Ⅱb级)、低危险级别(Ⅱc～Ⅲ级)，分级越高再出血发生率越高，故应基于Forrest分级采取差异化的治疗。Ⅰ级与Ⅱa、Ⅱb级再出血率差异较大，然而多数研究没有进行足够的分层处理，造成偏倚，影响结果的可信度。为此，本研究根据Forrest级别进行分层，并结合Rockall、Blatchford评分，分析相关指标，以求获得内镜治疗的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年3月至2018年3月因上消化道出血就诊于3家不同级别医院，且内镜检查确诊的消化性溃疡患者为研究对象，ForrestⅠ级11例，Ⅱa级、Ⅱb级各63例[样本估算量大于或等于63例，α=0.05，把握度(power)=0.90]，Ⅱa、Ⅱb级患者采取随机数字表法分为观察组(32例)和对照组(31例)。本研究得到所有参与医院伦理委员会的批准，所有患者均知情同意。排除标准：(1)消化道肿瘤；(2)食管胃静脉曲张破裂出血；(3)上消化道血管畸形；(4)贲门黏膜撕裂伤；(5)近期服用抗凝、抗血小板药；(6)严重心肺疾病；(7)肝肾功能不全或衰竭。

1.2方法

1.2.1设备与器械 设备：GIF-H260或GIF-H290型电子胃镜(日本Olympus公司)，VIO220D型高频电发生器(德国ERBE公司)，APC2型氩离子凝固器(德国ERBE公司)。器械： 0.5-180型内镜注射针(MTW)，12/6t型OTSC系统(Over-the-scope clip，奥维思科)，HX-610-135L止血夹(日本Olympus公司)，可旋转重复开闭软组织夹(南京微创医学科技有限公司)

1.2.2内镜治疗方法 所有纳入的患者首先行Rockall、Blatchford评分，之后对ForrestⅠ级，以及ForrestⅡa、Ⅱb观察组患者予以对应的内镜治疗：(1)Ⅰ级，内镜下充分冲洗吸引，清除血液、血凝块，暴露出血病灶，1/10 000肾上腺素盐水局部注射，再联合OTSC系统止血。(2)Ⅱa观察组，药物注射联合热凝或机械治疗溃疡底部裸露血管残端(药物注射指借助内镜注射针，将1/10 000肾上腺素盐水注射入裸露血管残端周围黏膜下层；热凝指高频电凝或氩离子凝固；机械治疗借助止血夹)，内镜治疗后质子泵抑制剂(proton pump inhibitors,PPI)抑酸治疗；而Ⅱa对照组仅予PPI抑酸治疗。(3)Ⅱb观察组，首先生理盐水冲洗、内镜蹭刮，去除底部覆着的血凝块，再对显露的血管残端或出血位点予类同Ⅱa观察组的内镜治疗，之后续以PPI抑酸治疗；而Ⅱb对照组仅予PPI抑酸治疗。

1.2.3随访 90 d随访期，观察止血率、近期(0～7 d)再出血率、远期(8～90 d)再出血率、总再出血率等指标。

1.2.4观察指标 Ⅰ级观察指标：性别、年龄、Rockall和Blatchford评分、止血率、近期和远期再出血率。Ⅱa和Ⅱb级观察指标：性别、年龄、Rockall和Blatchford评分、近期和远期再出血率、总再出血率。

2 结 果

2.1ForrestⅠ级患者内镜治疗效果 患者共11例(Ⅰa期3例，Ⅰb期8例)，男7例，女4例，年龄(59.64±16.03)岁。内镜治疗止血率为90.91%(10/11)，近期和远期再出血率均为0。Rockall高危与中低危患者止血率分别为87.50%(7/8)、100.00%(3/3)，差异无统计学意义(P=1.000)。Blatchford中高危与低危患者止血率分别为90.00%(9/10)、100.00%(1/1)，差异无统计学意义(P=1.000)。图1A示ForrsetⅠb内镜治疗前见活动性出血；图1B示OTSC闭合ForrsetⅠ溃疡面，出血停止。

A：Forrest Ⅰb内镜治疗前活动性出血；B：Forrest Ⅰb内镜OTSC治疗后出血停止

图1 ForrestⅠ级患者内镜

2.2ForrestⅡa级患者内镜治疗效果

2.2.1ForrestⅡa级患者性别构成及年龄比较 Ⅱa级患者共63例，观察组(32例)中男19例、女13例，年龄(49.81±16.87)岁；对照组(31例)中男17例、女14例，年龄(50.45±16.69)岁；两组性别构成比、年龄比较，差异均无统计学意义(P=0.716、0.880)。

2.2.2ForrestⅡa级患者再出血率比较 Ⅱa级观察组与对照组近期再出血率、总再出血率比较，差异均有统计学意义(P=0.009、0.004)；两组远期再出血率比较，差异无统计学意义(P=0.492)，见表1。图2A示ForrsetⅡa内镜治疗前见裸露血管残端；图2B示电凝血管残端；图2C示ForrsetⅡa内镜治疗后。

表1 ForrestⅡa级两组患者出血率比较[n(%)]

A：Forrest Ⅱa内镜治疗前见裸露血管残端；B：Forrest Ⅱa内镜电凝血管残端；C：Forrest Ⅱa内镜治疗后未见裸露血管残端

图2 ForrestⅡa级患者内镜

A：Forrest Ⅱb内镜治疗前见溃疡面覆血凝块；B：Forrest Ⅱb内镜下去除血凝块见裸露血管残端；C：Forrest Ⅱb内镜治疗后未见裸露血管残端

图3 ForrestⅡb级患者内镜

2.3ForrestⅡb级患者内镜治疗效果

2.3.1ForrestⅡb级患者性别构成及年龄比较 Ⅱb级患者共63例，观察组(32例)中男18例、女14例，年龄(50.47±17.03)岁；对照组(31例)中男17例、女14例，年龄(49.29±16.62)岁；两组性别构成比、年龄比较，差异均无统计学意义(P=0.910、0.782)。

2.3.2ForrestⅡb级患者再出血率比较 Ⅱb级观察组与对照组近期再出血率、总再出血率比较，差异均有统计学意义(P=0.043、0.047)；两组远期再出血率比较，差异无统计学意义(P=1.000)，见表2。图3A示ForrestⅡb级患者内镜治疗前；图3B示ForrestⅡb级患者去除血凝块后可见裸露血管残端；图3C示ForrestⅡb级患者内镜治疗后。

2.4Rockall评分与ForrestⅡ级患者再出血率的关系 Ⅱa级患者中，Rockall评分高危和中低危患者再出血率比较，差异无统计学意义(P=0.060)；Ⅱb级患者中，Rockall评分高危和中低危患者再出血率比较,差异无统计学意义(P=0.459)，见表3。

表2 ForrestⅡb级两组患者出血率比较[n(%)]

表3 ForrestⅡ级不同Rockall评分患者再出血率[%(n/n)]

2.5Blatchford评分与ForrestⅡ级患者再出血率的关系 Ⅱa级患者中，Blatchford评分中高危和低危患者再出血率比较，差异无统计学意义(P=0.631)；Ⅱb级患者中，Blatchford评分中高危和低危患者再出血率比较，差异无统计学意义(P=0.471)，见表4。

表4 ForrestⅡ级不同Blatchford评分患者再出血率[%(n/n)]

3 讨 论

由于幽门螺杆菌感染、抗血小板和抗凝药物的使用等因素，溃疡出血率高居不下，每年可达(19.4～57.0)/10万，再出血率高至13.9%。有学者根据内镜特征、临床表现提出了Forrest分级、Rockall和Blatchford评分等评估系统，用于评估溃疡出血、再出血的危险程度，指导治疗。

既往研究认为Forrest分级有助于判断高危溃疡(Ⅰa～Ⅱb)的再次出血概率，指导选择治疗方法，但这些研究未考虑危险程度之间过大的差异，进行足够的分层分析，减少偏倚，提高结果可信度。此外，我国对内镜治疗重视程度仍显不足，仅约25.2%的患者接受内镜治疗[2]。鉴于上述情况，笔者认为根据Forrest分级进行足够的分层处理实属必要。

ForrestⅠ级出血量大、速度快，不及时止血，易导致失血性休克、器官衰竭，引起死亡。笔者借鉴WONG等[3]的观点，国外研究结果[4]，以及多个指南的推荐，使用OTSC系统处理ForrestⅠ级出血，获得满意的效果，止血率高达90.91%，再次出血率为0，与其他研究者结果相近[5]。

ForrsetⅡa级底部可见裸露血管，在损伤因素作用下，血管壁破裂发生出血，也属高危溃疡，再出血率为39.68%～43.00%[6-7]。荟萃分析认为内镜治疗可降低其再出血率[8]，因此内镜治疗ForrsetⅡa成为共识[9-10]。多数研究和指南建议以药物注射为基础，联合热凝和(或)机械止血[9]。笔者采用肾上腺素盐水局部注射后，电凝和(或)金属止血夹处理血管残端，近期再出血率为6.25%，明显低于未予内镜处理的对照组(32.26%)，与李俊达等[11]的研究结果相似。

部分循证医学的研究结果认为内镜治疗不能减少Ⅱb级患者再出血率[12-13]，故有观点认为Ⅱb级患者溃疡勿需内镜治疗，但另有研究证实在无内镜干预的情况下，Ⅱb级患者再出血率差异较大，低者为0～8%[14]，而高者达25%～35%[15-16]。多普勒超声内镜发现高危溃疡(包括Ⅱb级)的血管深度比低危者更为表浅[17]，这项结果提示部分Ⅱb级患者所覆着的血凝块可能与血管破裂口连续，去除血凝块才能更真实地反映溃疡的危险程度。在Ⅱb级患者再出血的研究中，认为内镜治疗可减少Ⅱb级患者再出血率的文献较认为其不影响患者再出血率的多[13，15-16]。最新的共识指南结合上述结果，进行了相应的更新，推荐内镜治疗Ⅱb级溃疡[9]。笔者首先去除Ⅱb级患者的血凝块，暴露出血管残端或渗血位点后，再予内镜治疗，近期再出血率明显降低(6.25%vs.25.81%)，与其他研究结果相似[13，15-16]。

Rockall和Blatchford评分可用于评估溃疡出血的严重程度，进而指导进一步的治疗方案。本研究分析了Rockall、Blatchford评分与再出血的关系，发现无论在Ⅱa期还是Ⅱb期，Rockall、Blatchford评分危险程度的高低与再出血无相关性，此结果值得进一步研究阐明。

综上所述，本研究根据Forrest分级，充分分层后，相应的内镜治疗达到满意的止血率及降低了再出血率，总结如下：(1)Ⅰ级，活动性出血，及时有效的内镜止血(如OTSC系统)；(2)Ⅱa级，高危溃疡，内镜治疗实属必要；(3)Ⅱb级，首先去除血凝块，显露出真实的危险程度，再内镜治疗，这种方式更为合理；(4)Rockall、Blatchford评分评定是否需要内镜干预的价值有限。