D-二聚体和血栓弹力图在下肢深静脉血栓电针联合西药治疗中的监测价值研究

赵 悦，赵志源，高美珠，周兆欣,戚馨月

(甘肃省白银市第一人民医院心内科 730900)

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)指血液在下肢深静脉血管内的不正常凝结，是多种因素导致的血管凝血及抗凝、纤容、血小板等血液流变学的平衡紊乱，促使静脉血栓形成[1]。LEDVT治疗棘手，抗凝、溶栓是治疗LEDVT的主要方法，但易引起全身组织、器官的出血，安全性差，全身的抗凝溶栓效果不佳。电针联合西药对血栓弹力图(TEG)的影响相关研究较少，本研究通过采用电针联合药物治疗LEDVT，检测D-二聚体(D-D)水平与TEG在治疗中的变化规律，并探讨其在预防LEDVT中的价值。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月至2018年4月在本科治疗的LEDVT患者，同意接受本研究的患者共60例，其中24例放置了静脉可回收或永久性滤器。按随机数字表法将患者分电针组和对照组，两组各30例，电针组男24例，女6例，年龄47～82岁，平均(62.7±8.7)岁；病程2～30 d，平均(10.2±5.65)d。对照组男23例，女7例，年龄44～85岁，平均(63.1±7.4)岁；病程3～29 d，平均(9.9±4.97)d。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案通过了本院伦理委员会批准(伦理批号：2012BYl2015)，所有受试者均签署知情同意书。LEDVT诊断标准符合《下肢深静脉血栓形成诊断及疗效标准》中相关标准：患肢肿胀或剧痛，浅静脉怒张，Homans征阳性；超声多普勒或静脉造影确诊[2]。病例纳入标准：符合LEDVT的诊断标准；知情且自愿参与整个疗程，签署知情同意书并坚持至研究结束。排除标准：有血液系统疾病、恶性肿瘤等抗凝禁忌证；合并重要脏器功能不全；有其他原因不能行针刺治疗。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组：常规西医治疗，治疗前查凝血全项和血常规等无禁忌后，经足背静脉给予尿激酶每天50万单位静脉滴注(静滴)4～7 d，静滴时在大腿根部扎止血带，每12小时皮下注射低分子肝素5 000 U 1次，连用7 d，其后口服华法林，初始剂量2.5 mg/d，维持1～3 d，然后根据国际标准化比值(INR)确定维持量。电针组：在对照组治疗基础上加用电针治疗，取仰卧位，选患肢侧血海、气海、三阴交、阳陵泉、太冲穴、足三里、悬钟、承筋。腧穴定位参照2006年我国发布的标准《腧穴名称与定位》(GB/T123456-2006)。诸穴针刺得气后连接华佗牌SDZ-V型电子针灸仪(江苏医用设备厂生产)，疏密波，频率2 Hz/30 Hz，据耐受程度调整电流强度5～20 mA，时间为30 min，共治疗10 d，每天1次，上午9:00～11:00避开静滴尿激酶时间治疗。

1.2.2观察指标 观察患者皮肤、齿龈、黏膜有无出血现象及二便颜色是否改变。如出现多处出血，INR>2.8或活化部分凝血时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)超过正常2倍时立即停用抗栓药，监测血浆纤维蛋白原(FIB)水平，如FIB<1.0应及时停药[3]。待正常后，再次评估并酌情应用。于治疗前及治疗后3、6、9、12 d采集静脉血液样本进行D-D、TEG监测，选择荷兰飞利浦公司生产的Affiniti70彩色多普勒超声仪行下肢深静脉彩超检查。

1.2.3疗效标准 本研究依据中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会疗效评定标准[2]进行疗效评价。

2 结 果

2.1两组疗效比较 电针组总有效率为93.3%，对照组为73.3%，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.32，P<0.05)，见表1。

表1 两组临床疗效比较

a:P<0.05，与对照组比较

2.2两组不良反应比较 在治疗过程中，电针组牙龈出血2例,皮肤黏膜出血点3例；对照组便潜血1例,牙龈出血3例,皮肤出血点3例，两组未出现严重出血等并发症。

2.3两组各阶段D-D水平比较 两组入院时、治疗后第3、6、9、12 d采血进行监测，两组基线D-D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后D-D水平均先升高后下降(P<0.05)，两组高峰时间均为第3天，和治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，电针组为治疗后第6天，对照组为治疗后第12天D-D水平接近正常，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4两组患者TEG变化 治疗前，两组患者TEG各项数值差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后3 d的电针组及治疗后6 d的对照组中的凝血反应时间(R)值提高，凝固角(ɑ角)及血栓最大幅度(MA)降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后6 d，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后6 d，两组R值、α角均趋于正常，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组各时间点血液凝固时间(K)值比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组治疗前后D-D水平和TEG各项数值比较

续表2 两组治疗前后D-D水平和TEG各项数值比较

a:P<0.05，与治疗前比较；b:P<0.05，与对照组比较

3 讨 论

D-D是交联纤维蛋白降解产物中的最小片段，在健康人体中D-D水平较低；而在病理条件下，凝血系统激活，促使交联纤维蛋白形成，纤溶系统激活，交联纤维蛋白降解，形成D-D。本研究显示，治疗后两组患者D-D水平先升高后下降，两组患者的高峰时间均为治疗后第3天，其后呈下降趋势，此期间使用尿激酶溶栓，血栓大量溶解，加上电针的舒筋活血通络作用，机体凝血纤溶系统处于激活状态，因应激状态的干扰，D-D水平在此期间升高明显，但此期间并不能敏感预测是否血栓再发。电针组的D-D水平较对照组提前6 d接近正常，表明联合电针治疗能更快地缓解LEDVT患者体内的高凝状态。治疗后第12天，两组比较差异不大，但与入院前相比明显降低，说明经治疗后两组患者的高凝状态明显改善。血浆内D-D水平的异常变化，也是凝血及纤溶活性异常的标志[4]，但具有一定的局限性。有研究报道认为，D-D对于LEDVT患者而言特异度较低，因为肿瘤、创伤、炎症、感染及坏死组织等情况也会使 D-D水平升高[5]。国内外有研究表明，D-D质量浓度随年龄变化[6-7]。本研究也显示，D-D在血栓生成及溶解上比较敏感，但疾病早期治疗过程中不能预测血栓再发，不能区分是疾病本身导致的高凝，还是因治疗促进了凝血系统的激活，因此D-D具有滞后性，对病情的把握不利。

TEG能较早及时发现血液高凝状态,比较有效和可靠，可以快速检测血小板和凝血功能，反应凝血和纤溶的动态变化全过程[8]。然而，很少有研究调查LEDVT患者,尤其是接受尿激酶治疗中的患者的TEG波动。本研究中，LEDVT患者的凝血系统是高凝状态，表现在基线水平时两组的R值下降明显，α角、MA升高，两组K值大致在正常值范围，也可能与样本量不够大，血小板的正常值范围相对较大有关。有研究显示，当凝血功能降低到一定范围，K值可能会缺失，此时α角则可作为评价凝血因子的参数[9]。有研究观察到，口服达比加群的患者TEG能够在14 min内监测到TEG的变化，其R值与药物剂量、浓度相关，TEG能及时指导临床干预措施[10]；另有研究显示，R值及MA是影响急性缺血性脑卒中患者预后的独立因素[11]。在不同的疾病中，TEG与D-D的应用价值可能有所差异，例如在急性脑梗死中，前者能准确反映脑梗死严重程度，较后者能更快速准确地体现血凝状态[12]。但TEG应用有一定的局限性，TEG监测要求的温度必须为37 ℃，而接受了抗血小板治疗的患者TEG或对于出血导致的血小板减少患者无法监测到凝血改变[13]。本研究结果显示，电针组治疗后较对照组提前3 d的R值提高，α角及MA减小，反映电针可以加快缓解LEDVT患者体内的高凝状态，促进血栓加快溶解。经过6 d的治疗，TEG监测指标恢复正常，两组患者治疗前后TEG R值、α角、MA的比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组治疗后均改善了体内的高凝状态，凝血状态趋向于正常。比较两种技术检测手段，两周时的TEG监测对严重的高凝及纤溶状态较D-D水平更加及时可靠。D-D水平在血栓生成及溶解上比较敏感，TEG在溶栓即刻的效果评价上敏感度更强，能及时准确反映体内凝血状态的改变，对治疗LEDVT的效果可做出良好评估。

电刺激经穴加强了经络传导，促进了局部血液供应及侧支循环，加快了脏腑组织的代谢。有研究表明，经皮穴位电刺激对妊娠相关性血小板减少症患者的高凝状态有一定的缓解作用[14]。本研究结果显示，电针组患者治疗后12 d总有效率为93.3%，明显高于对照组的73.3%。治疗后，患肢水肿及疼痛消退快，痛苦减少，提示联合电针治疗能快速改善LEDVT患者血液高凝状态。

综上所述，对于高出血风险的患者，临床综合利用D-D和TEG能够实时监测血栓形成、溶解程度，评价治疗效果。