腹腔镜下子宫血管阻断术联合子宫肌瘤剔除术对患者生活质量和生育功能的影响

凌爱华 赵维英

1.东南大学附属中大医院江北院区(南京市大厂医院)(210043)；2.东南大学附属中大医院

子宫肌瘤为妇科良性肿瘤[1]。可造成盆腔压迫、子宫异常出血、疼痛及继发性贫血等症状[2]。研究证实[3-4]，腹腔镜子宫肌瘤剜除术较传统经腹剜除术更具优势，并发症风险低。尤其近年腹腔镜下子宫血管阻断术的应用，有效避免剜除术中镜下止血操作困难的局限性，拓展了子宫肌瘤手术适应证[5]。腹腔镜下子宫血管阻断术联合子宫肌瘤剜除术对患者卵巢功能及生育功能的影响报道不多，故本研究探析该手术方案对子宫肌瘤患者卵巢、生育功能及生活质量的影响。

1 对象与方法

1.1 纳入及排除标准

纳入标准：①确诊实属子宫肌瘤；②具备手术适应证；③签署知情同意书。排除标准：①生殖道或全身性感染；②心肝肾功能疾病；③血液系统疾病；④恶性肿瘤；⑤近6个月使用性激素药物；⑥免疫系统疾病。经伦理委员会讨论批准。

1.2 研究对象

收集本院2016年2月-2017年4月收治的子宫肌瘤患者76例，均经B超检查及临床症状，确诊符合《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》标准[6]。均为肌壁间多发性肌瘤，肿瘤直径(5.96±1.28)cm(4～8cm)，数目(3.3±0.5)个(2～6个)。年龄(29.9±5.1)岁(23～39岁)。基于患者个人手术治疗意愿及术式差异分为观察组41例，采取腹腔镜下子宫血管阻断术联合子宫肌瘤剜除术治疗；对照组35例，采取腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。

1.3 治疗方法

全部患者均给予充分术前评估及手术准备，贫血者先行纠正贫血，月经干净3～7d行气管插管静脉复合麻醉。对照组采取腹腔镜下子宫肌瘤剔除术。观察组腹腔镜下子宫血管阻断术，腹腔镜辅助下于宫颈阔韧带后叶2cm点做腹膜分离，游离双侧子宫动脉，并行丝线活结法对血管做阻断处理；再行子宫肌瘤剔除术，于肌瘤病灶突出点位做假包膜切开，肌瘤牵引并细致剥离，切除肌瘤蒂部，若伴有明显出血可做单极刀电凝，选择可吸收线(1号)行肌层“8”字缝合，关闭死腔。

1.4 观察指标

①记录两组临床资料症状情况、手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间及手术并发症。②于术前和术后2、12个月月经第2～5d取静脉血，检测促卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、促黄体生成素(LH)。③采用生活质量量表(SF-36)[7]统计患者术后12个月生活质量。④随访24个月，记录妊娠率及子宫肌瘤复发率。

1.5 统计学方法

采用SPSS19.0软件分析，分别对数据行χ2及t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组临床资料比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组观察临床指标及并发症比较

两组手术时间、住院天数比较无差异(P>0.05)，术中出血、排气时间、并发症率观察组少于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 两组临床资料比较

表2 两组手术观察指标及并发症比较

2.3 两组性激素水平比较

两组术前、术后12个月E2、LH、FSH水平比较无差异(P>0.05)；观察组术后2个月E2降低，LH、FSH升高，与对照组比较有差异(P<0.05)。见表3。

2.4 两组生活质量评分比较

观察组术后12个月健康感觉、睡眠状况、躯体感觉、躯体功能、情感状态、社会功能等生活质量SF-36评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 两组不同时期性激素水平比较

表4 两组生活质量评分比较(分，

2.5 两组子宫肌瘤复发及妊娠情况比较

54例有生育要求(观察组29例、对照组25例)，患者术后12个月内避孕，两组男方生殖功能正常；于术后13～24个月则积极备孕，经统计观察组妊娠率72.4%(21/29)，对照组妊娠率68.0%(17/25)，两组妊娠率比较无差异(P>0.05)。术后24个月子宫肌瘤复发率观察组为2.4%(1/41)，对照组为8.6%(3/35)，观察组复发率低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

近年临床子宫肌瘤的手术治疗主张腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，受到众多医师及患者认可[8-9]。但子宫肌瘤剔除术因腹腔镜术野操作限制，对部分肌瘤直径较大、肌瘤数目多或处于特殊位置时，手术操作难度较高，存在引发术中大量出血高风险，且术后疼痛、并发症等限制了应用。因此有学者提出在子宫肌瘤剔除术前先行子宫血管阻断术[10]，控制术中出血量，保障腹腔镜术野清晰，提高子宫肌瘤病症剥除质量，减少子宫创面损伤。施建红等[11]研究证实，子宫肌瘤患者行子宫血管阻断术及子宫肌瘤剔除术，治疗效果良好且肌瘤复发率及并发症风险均较低。本研究腹腔镜下子宫血管阻断术+子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤患者术中出血量、排气恢复时间及手术并发症均少于单纯子宫肌瘤剔除术式患者。表明两种术式联合应用更为契合微创手术理念，且治疗效果良好，失血量低，易于恢复。同时手术创伤较小，完成肌瘤病灶剔除操作后，给予单层连续缝合，有效保障子宫生理解剖创面对合，减少瘢痕。该治疗方案对部分子宫肌瘤病灶较大或肌瘤数目多的应用价值也较好，因此腹腔镜下子宫血管阻断术与子宫肌瘤剔除术联合治疗具有较好应用前景。

当前临床研究针对子宫血管阻断术+子宫肌瘤剔除术治疗子宫肌瘤的近期治疗效果已明确且证实[12]，但对患者卵巢功能及生育功能影响尚无定论。本研究探析患者术后12个月不同时间段卵巢功能指标变化及术后妊娠情况。有研究指出[13]，阻断子宫血管并不导致卵巢组织缺血性损伤。E2、LH、FSH为卵巢功能主要评价指标[14]。本研究中子宫肌瘤患者经子宫血管阻断术+子宫肌瘤剔除术治疗2个月后对卵巢功能指标略有影响，为术后短期影响属可逆性的。董欣等[15]分析认为，子宫动脉阻断术对卵巢组织损害是短暂性，卵巢可通过丰富血供分支建立测支循环，故对机体下丘脑-垂体-卵巢性腺轴并无明显影响。本研究观察组术后12个月E2、LH、FSH等各项卵巢功能指标均明显恢复，表明该手术方案对患者卵巢功能影响较小。通过持续随访24个月，统计54例有生育要求者妊娠情况，两种术式对子宫肌瘤患者术后妊娠率并无差异。

研究认为[16]，子宫肌瘤治疗效果的评价不仅需要关注患者生理层面的影响，同时也需要重视患者生活质量的改善。本研究术后12个月生活质量SF-36评分，证实腹腔镜下子宫血管阻断术+子宫肌瘤剔除术治疗患者术后各项评分均高于单纯子宫肌瘤剔除术治疗者。表明联合治疗对患者生理疼痛轻微，术后易恢复，具有微创治疗优势。联合手术方案减少术中出血，促进术野清晰提升，使施术者清晰明辨子宫肌瘤局灶解剖；子宫血管阻断也将引起部分微小子宫肌瘤缺血性坏死，限制微小子宫肌瘤病变进展，减少子宫肌瘤复发风险。术后24个月复发风险更低。但本研究因纳入病例较少，且未能探析联合手术方案对患者围产妊娠结局的影响。

综上所述，子宫肌瘤行腹腔镜下子宫血管阻断术联合子宫肌瘤剔除术治疗效果良好，虽对卵巢功能有轻微、短暂性影响，但可逐步恢复，对患者生育功能并无影响，且能促进患者生活质量提高。