超声在晚孕早期巨大儿发生风险评估中的预测价值

龚菁菁 周毓青 薛盛林 白 博

上海市长宁区妇幼保健院(200051)

近年来，随着人们生活水平的不断提高，临床巨大儿的发生率也越来越高。统计显示[1]，我国巨大儿的发生率高达7%，已成为临床剖宫产的一个重要因素。在排除病理因素情况下，孕期营养过剩和活动量不足是巨大儿发生的主要原因。有研究指出[2]，在孕期进行营养干预，并指导孕妇适量活动，有助于控制孕期体重增长，降低巨大儿发生率。因此，准确估算孕期胎儿体重，对预测巨大儿的发生有重要意义。临床预测胎儿体质量的方法较多，但目前还缺乏简易准确的预测方法，且多数方法都仅限于临产前，不利于孕期体重干预。为探讨超声检测对巨大儿的早期预测价值，本研究对256例足月新生儿晚孕早期的超声检测资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月-2018年8月在本院产科规范体检并住院分娩的256例足月新生儿资料。纳入标准：产妇月经规律，孕周以末次月经时间为准；单胎妊娠；年龄20～40岁；身体状况良好，无营养不良疾病；无饮酒、吸烟史。排除标准：严重早期孕吐者；合并妊娠高血压、妊娠糖尿病者；胎儿本身存在影响生长发育疾病(如宫内窘迫、发育迟缓等)者。根据出生体重分为巨大儿组(21例)和正常组(235例)。巨大儿诊断标准：新生儿体质量≥4000g。

1.2 方法

对两组胎儿在晚孕早期(孕28～32周)的超声检查指标进行对比分析。仪器选用GE公司生产的Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头频率3～5MHz。所有超声检查均由5年以上胎儿超声检查经验的超声科医师负责实施。按照标准径线测量法，对胎儿的双顶径(BPD)、头围(HC)、腹围(AC)、股骨长(FL)进行测量。选择与胎儿体质量关系最密切的AC，将其转换为腹围的Z-评分值：(AC实际测量值-相应胎龄AC平均值)/相应胎龄AC的标准差，腹围的Z-评分值越接近0，说明胎儿的体重越接近相应胎龄的平均水平。各胎龄相应的AC值参考相关标准[3]。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况比较

巨大儿组与正常组产妇年龄、分娩孕周比较无差异(P>0.05)；但巨大儿组产妇的孕期体重增加高于正常组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 超声检测指标比较

巨大儿组的BPD、HC、AC、FL、腹围的Z-评分值均高于正常组(P<0.05)。见表2。

表2 两组超声检测指标比较

2.3 相关分析

相关分析显示：晚孕期胎儿BPD、HC、AC、FL、腹围的Z-评分值均与胎儿体重呈正相关，相关系数r=0.411、0.502、0.757、0.682、0.802。腹围的Z-评分值与胎儿体重的关系最密切，AC次之，再次为FL，BPD、HC与胎儿体重的关系相对较弱。

2.4 超声检测指标预测巨大儿的ROC曲线

选取存在统计学差异的超声检测参数绘制预测巨大儿发生风险的ROC曲线。根据ROC曲线显示，腹围的Z-评分值和AC的曲线下面积(AUC)较大，约登指数较高，腹围的Z-评分值的灵敏度最高，FL的特异度最高，相比AC，腹围的Z-评分值的灵敏度、特异度更好。见表3。

表3 晚孕早期各超声检测参数对巨大儿发生的预测效能

3 讨论

一直以来，巨大儿都是世界性的医学难题。由于巨大儿分娩难度较大，分娩过程中易停留较长时间，从而增加新生儿窒息、死亡发生风险；发生的延长产程，导致后期子宫收缩乏力，增加产道损伤、产后大出血等并发症发生风险。有报道指出，相比正常新生儿，巨大儿出生后的代谢性疾病发生概率更高[4]。如何尽早预测巨大儿的风险趋势，并积极干预成为妇产科领域一大热点。

临床关于胎儿体质量预测的研究较多，“宫高+腹围≥140cm”是临床常用的巨大儿预测指标，具有方法简单、易于操作等优点，但易受孕妇身高、体重、腹部脂肪厚度、羊水过多、胎儿显露高低等因素影响[5]。超声检查是产前评估胎儿生长发育的重要手段，在巨大儿发生风险预测中有较高应用价值。超声主要通过测量胎儿的双顶径、头围、腹围、股骨长来估算胎儿体重。但临床为准确估算胎儿体重，普遍在产前1周行超声检测和胎儿体重估算[6]。临产前检查虽能更为准确地评估胎儿是否为巨大儿，为临床选择分娩方式提供可靠的参考信息，但由于评估时间已临近分娩，并不利于巨大儿的早期识别与干预[7]。国内有报道显示[8]，在孕中期通过超声测量胎儿腹围对预测胎儿出生体重有较高的参考价值，并有助于孕期制定干预措施，降低巨大儿发生。还有研究指出[9]，在孕30周超声检查，可通过测量胎儿的头围、腹围、双顶径来预测巨大儿的发生。

本次研究在现有研究基础上，尝试在晚孕早期(孕28～32周)通过超声测量胎儿生长发育相关指标(头围、腹围、双顶径、股骨长)，评估其预测巨大儿价值。结果显示，相比正常新生儿，巨大儿的BPD、HC、AC、FL水平更高；相关分析显示，几项指标与胎儿体重均呈正相关。说明晚孕早期超声检测BPD、HC、AC、FL水平越高，预示着胎儿体重越重，巨大儿发生风险越高。经ROC曲线分析显示，各项指标中，AC的AUC值最大，其与巨大儿发生的关系最密切，对巨大儿的预测灵敏度最高，与Parikh等[10]报道结论相符。

Z-评分是近年来提出的一种规范化的数据处理方式，参考值范围的准确度更高，以标准差作为偏离程度的度量标准，能更准确表示原始数据偏离参照人群平均水平的程度[11]。在胎儿超声领域引入Z-评分，能够同时考虑孕期中相关参数平均值与标准差的变化，可更直观和准确地反映参数的异常程度及变化情况。精确程度优于百分位数法[12]。本研究超声检查的各项指标中，腹围是与胎儿体重相关性最强的一项指标，腹围恰好能反映胎儿内脏器官发育及脂肪堆积情况。因此，本次研究选用了腹围的腹围的Z-评分值进行观察，结果显示巨大儿组的腹围的Z-评分值明显高于正常组，腹围的Z-评分值与胎儿体重呈正相关，其对巨大儿的预测灵敏度高达83.4%，特异度为80.7%，高于AC和其他超声参数，与相关报道[13]结论相符，说明晚孕早期的腹围腹围的Z-评分值对巨大儿有较高的预测价值。

综上所述，晚孕早期超声测得的胎儿腹围、头围、股骨长与巨大儿的发生密切相关，腹围的腹围的Z-评分值≥1.241、腹围≥269.42mm、股骨长>57.04mm对巨大儿的发生有较高的预测价值，临床可在孕28～32周进行胎儿超声检查，以评估巨大儿发生风险，从而指导临床干预，降低巨大儿发生。