神经刺激仪在四肢远端周围神经损伤修复术中的应用

王 平，张丽娜，闵德春

( 1.南昌市第五医院骨科，南昌330001; 2.南昌大学第一附属医院儿科，南昌330006)

四肢远端周围神经损伤在手足外科临床较为常见，且可对患者的功能恢复造成一定影响，从而降低其生活质量，周围神经损伤修复仍是当前临床神经领域的一大难题，随着显微外科技术不断发展，其已广泛应用于四肢周围神经损伤修复，但由于四肢周围神经功能束类型多样化，寻找对位较为复杂，使用精细的显微外科技术仍难以解决运动束、感觉束的准确对合，从而影响肢体功能恢复，目前国内外对于周围神经损伤后修复的结果仍然难以预料。本研究旨在采用神经远断端电刺激联合逆向追踪定位、近断端电刺激定位相结合的方法，实现对四肢周围神经损伤的准确定位和精确修复，同时追踪随访患者术后肢体功能恢复程度，从而探讨术中鉴定神经两断端神经束功能性质的快速可靠方法，为四肢周围神经损伤患者诊治探索一条新的途径。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选用2018 年1 月至2019 年1 月在南昌市第五医院治疗的四肢远端周围神经损伤的患者80 例，按随机数字表法分治疗组和对照组，每组各40 例。对照组:男31 例，女9 例，年龄16 ～78( 32.0±6.5) 岁;上肢远端周围神经损伤26 例，下肢远端周围神经损伤14 例; 刀割伤10 例，玻璃割伤14 例，电锯伤16例。观察组:男29 例，女11 例，年龄16 ～78( 35.0±7.8) 岁;上肢远端周围神经损伤29 例，下肢远端周围神经损伤11 例; 刀割伤8 例，玻璃割伤12 例，电锯伤20 例。2 组患者性别、年龄、致伤原因等基线资料比较差异无统计学意义( P＞0. 05) ，具有可比性。

1.2 手术方法

治疗组术中通过神经刺激仪电刺激精确定位神经损伤近、远端运动束和感觉束，使用神经束膜+外膜缝合法缝合两断端。1) 神经近端定位: 局部麻醉，简单清创后，解剖显露伤口神经近断端，用神经刺激仪( HDc N 钿ro-TraceⅡNeⅣe StimuLator，美国) 分别刺激近断端上的各神经束，电流为2 mA、5 Hz。刺激时，皮肤及指、趾体有麻痛感的神经束为感觉束，有放电感、肌肉酸胀、疼痛等不适症状而无手指麻痛感的神经束定为运动束，用8-0 无损伤缝线标记。2) 神经远端定位:局部麻醉，简单清创后，解剖显露伤口神经远断端，用神经刺激仪( HDc N钿ro-TraceⅡNeⅣe StimuLator，美国) 分别刺激远断端上的各神经束，电流为2 mA、5 Hz。刺激时，皮肤及指、趾体有麻痛感的神经束为感觉束，有放电感、肌肉酸胀、疼痛等不适症状而无手指麻痛感的神经束定为运动束;如用神经刺激仪电刺激神经远断端很难定位运动神经束，解剖显露神经远断端，向远端游离神经，直至找出运动束，向近端逆行解剖追踪所对应的神经束至远断端，用8-0 无损伤缝线标记。运动束定位后，行臂丛神经阻滞麻醉，彻底清创。3) 神经修复: 按伤情常规修复骨关节、肌腱、血管。根据神经两断端断面上各神经束的形态、位置及神经外膜血管走行，用10-0 无损伤缝线以束膜+外膜缝合法将神经的各感觉束对位缝合。然后把标记好的运动神经束两断端准确对位，用10-0 无损伤缝线作束膜+外膜缝合法对位缝合。

对照组采用传统手术，通过显微技术，使用神经束膜+外膜缝合法缝合两断端，神经损伤近、远端无神经刺激仪定位。

术后处理:2 组术后均应用抗生素、辅助营养神经的药物、针灸刺激等治疗，石膏托固定4 ～6 周，拆除后患肢进行主、被动锻炼。

1.3 疗效评定标准

术后随访6 个月。2 组患者术后3、6 个月做神经传导速度及肌电图检查。

神经修复的疗效根据英国医学研究会制定的感觉、运动分级评价标准［1］评定。差:M1、S1，畸形重，关节僵硬，功能基本丧失; 可: M2、S2，有中等畸形，部分关节僵硬;良:M3、S3，无畸形或轻微畸形，功能好，工作生活稍有不便;优:M4、S3+以上，无畸形，功能正常。周围神经损伤后运动和感觉功能的恢复，以≥M3、S3 为优良。优良率=( 优+良) 例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS18.0 统计软件进行数据分析，计数资料以例数和率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

80 例患者均采取急诊1 期修复，均获1 期愈合。治疗组术后神经修复优良率明显高于对照组( χ2=9.83，P＜0.05) ，见表1。

表1 2 组患者术后神经修复的疗效比较

3 讨论

四肢远端周围神经是指腕关节以远的桡神经、正中神经、尺神经和踝关节以远的腓浅神经、腓深神经、胫神经。腕关节以远的桡神经和踝关节以远腓浅神经均为感觉神经，无运动束。本研究结果显示，治疗组患者术后神经修复的优良率远高于对照组，提示采用神经远断端逆向追踪定位、近断端神经刺激仪电刺激定位相结合的方法修复四肢远端周围神经损伤，较传统手术通过显微技术，使用神经束膜缝合［2］+神经外膜缝合［3］法缝合两断端( 神经损伤近、远端无神经刺激仪定位) ，能更好地恢复神经( 运动支和感觉支) 功能。分析原因考虑以下几点: 1) 采用神经远断端电刺激联合逆向追踪定位、近断端神经刺激仪电刺激定位相结合的方法，对四肢远端周围神经精确对位，能有效地分辨出运动和感觉神经束支;2) 电刺激［4］可以促进神经再生［5］和功能恢复，能够改善运动轴突同肌肉的重建，增加损伤神经远端再生轴突直径及轴突再生的速度，从而加速神经传导速度及神经细胞功能的恢复［6］;3) 在神经刺激仪电刺激精准的分辨出远端周围神经的运动和感觉神经束支前提下，再采用神经束膜+外膜联合分别缝合修复运动和感觉神经束支，这样避免了单纯神经束膜缝合法、单纯神经外膜缝合法的弊端［7］，解决了不管是外膜还是束膜缝合均难以达到完全准确地将神经两断端感觉和运动神经纤维相互对合的困难。

采用神经远断端电刺激联合逆向追踪定位、近断端电刺激定位相结合，加上神经束膜+外膜联合缝合方法，不仅可以精准地分辨出远端周围神经的运动和感觉神经束支，还可以加速神经功能恢复。因此采用神经远断端电刺激联合逆向追踪定位、近断端电刺激定位相结合的方法［8］，实现对四肢远端周围神经损伤的准确定位和精确修复，有望最大限度恢复神经功能，以达到提高治愈率、降低致残率的目的。此方法操作简单、精准定位、效果良好、成本不高，神经刺激仪在四肢远端周围神经损伤修复术中的应用可为临床诊治探索一条新的途径。