县域医共体：浙江医改“金名片”

文／本刊记者 刘也良 孙 梦

2018年9月20日，浙江省县域医共体建设现场推进会在湖州市德清县召开，标志着经过一年的试点，浙江省县域医共体建设全面推开。浙江省委书记车俊在会上表示，深化医疗体制改革难点在基层、重点在基层、活力之源也在基层。县域医共体建设就是浙江省解决基层医疗体制问题的一个重大探索和突破，是建立新型医疗卫生服务体系的牛鼻子，是卫生健康领域带有革命性意义的工作。要以强烈的改革担当精神，高标准全面推进县域医共体建设，努力推动浙江省卫生健康事业走在前列。

家乡看病不一样了

浙江省德清县的金法（化名）大爷今年86岁了，退休后，他把县城的房子卖了，搬到杭州居住：“省城医院大，老了在省城看病方便。”

5年前，金大爷被查出患有肠癌，并已发生转移。但真到了省城医院，金大爷感到就医并不像他想象中“那般美好”：每次去“呜呜泱泱全是人”，而且床位紧张。

金大爷的儿子说：“当时我们想，反正也不能治愈，不如把父亲接回家乡，方便照顾。”于是，金大爷来到县人民医院肿瘤科接受治疗。

住院后，金大爷惊喜地发现，家乡看病不一样了。当时，浙江大学医学院附属邵逸夫医院已与德清县人民医院签订了帮扶协议，给金大爷看病的，都是邵逸夫医院医生和德清县人民医院医生组成的医生团队，而且，针对金大爷牙痛、肺部感染、忍受不了大剂量化疗等情况，医生为他“私人订制”治疗方案，“感觉很好”。

目前，经过三年治疗，金大爷带瘤高质量生活两年多了。而且金大爷儿子的家，距离县人民医院只有一街之隔，每天到医院陪护特别方便。在县里治病，一个月自费不到2000 元，治疗费用比在省城少了很多。

其实，像金大爷这样的患者在浙江已不鲜见：2018年，浙江省公立医院早高峰排队平均时间压缩一半，从2018年6月初的8.21 分钟缩短到4.21分钟，2018年上半年，基层就诊率同比提升6.1 个百分点。对11 个县域医共体试点县13701 名群众的走访调查发现，34.69%的受访者认为“缺药的情况少了”，46.22%的受访者感觉“医务人员的态度好了”，49.14%的受访者感受到基层“提供一些便民服务”。县级医院和乡镇卫生院门诊、出院均次费用增长均低于5%，卫生健康系统在当地政府组织的部门绩效考核中明显升档进位。

从“最后几公里”到“最后一公里”

是什么带来了这样的变化？

近年来，浙江省从“以问题为导向”转为“以解决问题为导向”，加强整合型医疗卫生服务体系建设，让原来“各自为政”的医疗机构“拧成一股绳”，共享资源、利益趋同、分工协作，使基层真正强起来，让老百姓不得病、少生病和就近看得上病、看得好病。

浙江省的整合型医疗卫生服务体系建设的整体思路，是在“双下沉、两提升”切实提高县级医院能力水平的基础上，把县域医共体建设作为强基层的“牛鼻子”和新突破口，省委、省政府高位推动，相关方全部参与、协同联动。

2013年，浙江省在全省范围内全面实施“双下沉、两提升”工程（城市医院和医生下沉、县域医疗服务能力和群众就医满意度提升），建立城市三甲医院与县级医院紧密合作办医模式，实现城市医院真托管、真帮助，县级医院真提高、真努力，进而首先把作为县域龙头的县级医院的服务能力提升起来。

对于“双下沉”工作，浙江省人民医院党委书记黄东胜说，通过帮扶双方的互相信任，真正达到了“做一个”、“亮一片”的目的。通过医保、物价等有关部门共同纳入、协同发力，以及在“下沉”人员的选择上，保证专家的“质”和“量”，切实提升了县级医院的水平和能力。

在此基础上，2017年，浙江省开始打造“双下沉、两提升”升级版，明确提出要把县域医共体建设打造成为浙江医疗卫生领域改革的“金名片”，真正实现县强、乡活、村稳，解决老百姓就医的“最后一公里”。

2018年9月，在试点基础上，浙江省委、省政府在湖州市德清县召开全省县域医共体建设现场推进会，省域内各级政府和医疗机构“一把手”全部参会，“高规格”推进改革。

会后，浙江省委办公厅、省政府办公厅联合印发《关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的意见》，画好县域医共体建设路线图：在每个县（市）和符合条件的市辖区以二甲以上县级医院为龙头，其他若干家县级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为成员单位组建医共体。创新县域医疗卫生组织形式和供给方式，实施集团化管理、一体化经营和连续式服务。

真正一家人，不搞花架子

浙江省县域医共体建设特别强调“整合”“统一”“统筹”。因为统管才能发挥资源最大效能。过去，医疗卫生资源分散，甚至相互竞争，使用效率较低，“有力使不出”。通过改革，则要实现医共体真正“一家人、一条心”。

记者在浙江省德清县了解到，作为浙江省县域医共体建设试点县，德清县自2017年11月启动医共体改革，整合3家县级医院、12家镇（街道）卫生院和141家村卫生室资源，组建两大健康保健集团，集团内设置唯一法定代表人，集团在人事任免、收入分配、业务发展等方面具有经营管理自主权。这样做的目的是，集团不仅可以更加专业科学的办好县级医院，还可以统筹管理医共体内部的人、财、物等资源，并通过调配向基层、向条件艰苦的地方倾斜，避免“旱涝不均”。

县域医共体改革的尝试，也为放管服改革提供了试验田。德清县卫生局健康局长马建根表示，德清县委、县政府牵头成立了由相关部门和利益方代表组成的理事会来管理医共体，理事长由分管县长担任。“这样，政府更多的是行业监管，从具体事务中腾出手来，管规划、发展、监督、评价、考核等宏观事务”，进而避免医疗卫生一管就死，一放就乱，而是将该管的管起来，不该管的放出去，做到“既要管好，也要放活”。

同时，人力资源统一调配，可以真正解决多年来基层人才“招不进，留不住，用不上”问题。据了解，在浙江省县域医共体建设中，县域人才由医共体统一招聘、培训、调配、管理，新进在编人员的户籍关系可以落在牵头医院所在地，人事档案由牵头医院或者主管部门统一管理。这样，人才从“单位人”变成了“集团人”，使用“一盘棋”，尤其是基层人才，整个县域都是其发展上升的“广阔天地，大有可为”。

县域医共体还探索实行全员岗位管理，淡化身份，不管你在哪个单位、哪个科室，不管在编不在编，根据岗位要求用人。这一做法，可以说是在原来的“县招乡用”基础上，又有了新的突破。另外，主管部门还把中级职称、高级职称的岗位总数核定给医共体，如何根据岗位定职称、定薪酬，如何进行内部分配，完全由医共体自己说了算，不过，在职称评审中必须向基层倾斜。

这些改革举措的目标，就是瞄准同工同酬同待遇，实现“公平之下，谁都服气”，真正把积极性，特别是基层医务人员的积极性调动起来，引导人才不仅到基层服务，更安心留在基层。

县医院有什么药，卫生院也要有

在推进县域医共体过程中，浙江的总体思路还体现在：既强调物理整合，又强调化学反应，让县域医共体逐渐成为一揽子推进县域综合医改的实践平台。

为了保障基层用药，浙江省县域医共体内实行统一药品目录，也就是说，县级医院有什么药，卫生院也要有什么药。

在此基础上，县域医共体设立唯一药品采购账户，实行统一采购、统一配送、统一支付，甚至探索跨医共体跨区域联合采购。借此将压缩的药品耗材虚高价格和不合理用量，用于提升医疗技术劳务价格，优化医药费用结构，减轻群众医药负担，实现腾笼换鸟——“药价要下来、服务要上去”。

据了解，宁波、温州、湖州等试点城市和11个试点县（市）已开展新一轮调价工作。2017年，湖州市长兴县利用药品集中采购价格谈判及使用环节管理腾出空间，对门急诊诊察费、住院诊察费、等级护理费3 类项目进行调价，总额度1800 万元。老百姓看病性价比更高，医生真正靠技术和服务吃饭。

同时，浙江省对医共体实行医保总额预算、结余留用、合理超支分担，倒逼医共体主动提高基层医疗服务能力，各机构一起做好预防保健和健康管理，合理检查、合理用药，节省群众看病就医的直接成本。并且，在医共体内探索住院服务病组点数法，门诊结合家庭医生签约按人头付费，引导病组权重向高难度和基层倾斜，促使医共体在控费的同时保证质量，“既不多治，也不少治”。

信息统筹，才能实现服务同质、连续不断。浙江省医共体建设特别强调信息化建设，以医共体为单位，将原先分散的信息孤岛统一起来，互联互通。统一运营管理系统，让医共体资源调配更方便、更快捷；通过远程会诊平台、在线支付、检验检查结果推送、预约诊疗等，让患者在县域内“最多跑一次”，在基层享受县医院一样的服务；建设医疗健康数据平台，让医共体内健康数据共享，使患者无论在哪儿，医生都能快速准确了解患者的情况；整合医疗、医保、医药系统，管理合理用药、控制费用、提高医疗质量一目了然，“有据可依”。

健康守门人更有底气了

从2017年开始试点，到2018年全面推开，通过县域医共体建设，浙江在从“以治病为中心”转为“以健康为中心”的进程中“已经有了底气”。

阜溪街道位于德清县中部，离县城较近。之前，老百姓看病都喜欢往县医院跑，长此以往，基层能力不升反降。“以前来个抢救病人，大家都不敢看，赶紧拨打‘120’”，德清县阜溪街道社区卫生服务中心主任吴伯平说。

改革后，吴伯平虽然不是法人代表，但中心加入了德清县人民医院领衔的武康健保集团，吴伯平心态积极地说：“医共体内的医疗资源我们都能利用了，从这个角度看，我的权利更大了，以前叫县医院会诊不好意思，现在直接打电话，理直气壮。”

据吴伯平介绍，每天都有医共体的专家到中心坐诊、带教、指导、查房、培训，中心的医疗服务水平明显提高，内科患者增加了很多，很多手术重新开展。中心的药品从原来的260多种增加到现在的430 多种，慢性病病人、依从性较好的病人还可以享受3个月的长处方。

中心的医务人员也更有激情了，能力强的人甚至可以到县医院坐诊。“以前我们跟县医院是竞争关系，能力强的医生有机会总想调去县医院。现在县医院不仅不会虹吸我的医生，我们还可以以医共体名义招人。”吴伯平说。基层医务人员的待遇也增加了，2018年，德清县基层医务人员平均工资待遇同比增长1.3万元，增幅达11%。

相关调查显示，在浙江省医共体建设地区，医务人员满意度达94.8%。医务人员有了奔头，受益的首先就是老百姓。在德清县人民医院门诊楼内，有一个“联合家庭医生签约方便门诊”，这是武康中心卫生院设在人民医院的“工作站”。武康中心卫生院副院长、德清县人民医院预防保健科主任夏晓峰告诉记者，武康中心卫生院隶属武康健保集团，地点就在人民医院旁边。“因为距离特别近，所以卫生院的患者较少。成立医共体变成‘一家人’后，我们在人民医院里面开设了‘联合家庭医生签约方便门诊’，利用人民医院的人气，提升患者对卫生院的知晓率和认知度。”

双向转诊的路径也畅通了。在德清县人民医院连续医疗服务中心里，记者看到，轻点鼠标，医共体内每家医疗卫生机构的诊疗量、转诊量、慢病指标等指标都会实时出现在显示屏上。德清武康健保集团院长、德清县人民医院院长盛伟说，“哪些疾病收到县医院、哪些收到县中医院，上转的病人如何转回本地机构，都要先在服务中心‘筛’一下。”记者看到，从2019年1月30日到3月1日，集团内基层机构向德清县人民医院的会诊申请共有29条，会诊状态和缴费状态全部清清楚楚。

同时，县域内的公卫宣传和预防保健也“活了”。记者在采访中看到，县医院专科医生、妇保院和疾控部门的专家等共同为家庭医生签约服务提供支撑，经常在诊间、山乡田野传播科学的健康理念和生活方式，家庭医生正在成为群众健康和医保基金的“双重守门人”。