肾脏及骨骼安全性更高的一线抗病毒药物恩替卡韦

文·朱庆峰 左维泽（新疆石河子大学医学院第一附属医院 传染科）

慢性乙肝病毒感染者为什么在使用核苷及核苷酸类药物治疗时会出现肾损伤？核苷类药物恩替卡韦与核苷酸类药物替诺福韦的肾脏及骨骼安全性是否存在差异？如果存在差异，产生的原因是什么？存在肾脏损伤风险的慢性乙肝患者应当如何选用核苷及核苷酸类药物？接下来，我们将对这些问题进行回答。

1、慢性乙肝患者使用核苷与核苷酸类药物出现肾损伤的原因是什么？

随着对乙肝病毒感染研究的深入，科学家们发现，除了肝脏，肾脏、胰腺、胆囊等脏器中也存在乙肝病毒直接感染的依据，这表明，乙肝病毒是一个多靶器官的致病原；在慢性感染过程中，乙肝病毒与宿主的免疫系统、代谢系统相互作用，导致大量的免疫复合物及代谢物在肾小球基底膜沉积，在堵塞肾小球基底膜的同时还破坏了肾小球的电荷平衡，导致肾小球的滤过率降低，出现蛋白尿、血尿，因此，慢性乙肝病毒感染本身就是慢性肾脏损伤的高危因素，伴随着衰老、肝病进展、高血压、糖尿病等合并症的出现，慢性乙肝患者发生肾损伤的风险更是明显高于普通人群。

核苷与核苷酸类药物在人体内被磷酸化为三磷酸核苷类似物，这种结构形式使其具有了与体内的单核苷酸竞争病毒DNA的逆转录酶结合位点的能力，当其成功插入病毒DNA链时，DNA链的延长终止，病毒复制被抑制。核苷与核苷酸类药物的代谢都是通过肾脏以原形药的形式排出体外，整个过程中，肾脏持续暴露于药物与代谢物中，当超过机体代偿能力时，肾小管内皮细胞线粒体受损，对磷的重吸收能力下降，导致尿磷增加，日久天长，循环中的血磷越来越低，钙磷乘积下降，在自稳调节作用下，骨骼中的磷、游离钙持续向外释放，以维持钙磷代谢平衡，随着治疗时间的延长，肾小管损伤益发严重，磷、钙的流失日益增多，患者出现骨痛、骨质疏松。但整个过程中，核苷酸类药物对肾脏的损害主要集中在肾小管，而非肾小球，因此临床表现较轻微，在停药后损伤很快终止并得到逆转，偶尔发生的严重肾损伤常见于合并HIV感染或单独HIV感染的长期大剂量用药的者，肾衰竭的发生率不到2‰。

由此可知，慢性乙肝患者使用核苷与核苷酸类药物出现肾损伤的原因并不简单，不应该武断地给核苷与核苷酸类药物扣上伤肾药的帽子。

2、存在肾脏损伤风险的慢性乙肝患者核苷及核苷酸类药物选药策略

初治方案选药要慎重：没有基础肾病的患者，选用核苷及核苷酸类药物心中要牢记强效、低耐药的原则，一定要选用指南推荐的一线药物，不管是恩替卡韦还是替诺福韦都没有错；有基础肾病的人，推荐选用恩替卡韦；有肾功能不全的人，应避免使用核苷酸类药物，推荐恩替卡韦；尿毒症接受血液透析的患者，此时已无需考虑药物性肾损伤了，恩替卡韦或替诺福韦均可以选用。

总而言之，对于存在肾脏损伤风险的慢性乙型肝炎患者，现阶段，恩替卡韦是肾脏及骨骼安全性更高的一线药物。