陈煜：HBV检测阴性是真的没有乙肝病毒吗

本刊记者：陈词

我们经常看到乙肝的检测报告，最常做的几个检查一个是“肝功”, 一个是“乙肝五项”，病毒载量（HBV DNA）也是患者在治疗和随访当中重要的一个指标，也是医生常开的一个检查。所以这个检查的意义是需要患者有所了解的，因为这个检查有时候写的是阴性，有时候写的阳性，有时候又是一个数值。是患者有时候就不太明白这个指标的意义了。尤其是看到病毒载量时，不能光看前面那个数，更要看后面是十的几次方。有时做定性检查时就只报了阳性或者阴性，不过现在基本上都是用基因扩增的方法做的定量检测。但是定量这个数值有时候是报的小于20IU/ml，有时候是小于100IU/ml，有时候单位还不一样。这就是一个比较专业的问题了，所以还是交给医生来判断。但是不管是阳性还是阴性或者病毒载量是高还是低，它只是反应了患者血液里病毒载量情况，反应出乙肝病毒活跃的程度，并不是跟患者的病情轻重有直接的关系的。这是两个问题要区别看待，不是说病毒载量越高病情就越重，我们还需要结合肝功、B超情况综合判断。

能抗病毒治疗的前提是病毒要检测得到，如果病毒载量小于检测的下限，那可能就需要进一步随访了。如果检测到了病毒，我们还需要结合肝功能的情况、超声以及肝脏硬度等检查及家族史来综合判断是否需要抗病毒治疗。总结来说就是这个指标跟病情严重程度没有直接的关系，是否需要治疗也不是只看这一个指标，这个是我们谈的第一个问题。

第二个问题是病毒载量如果检测为阴性或者低于检测下限，血液里就真的没有病毒了吗？这种情况我们需要综合实际情况来判断了。因为乙肝定量检测有不同的试剂，所以不同的试剂检测下限是不同的，有的检测下限是1000IU/ml，也就是血液中病毒载量小于1000IU/ml就测不到了。现在的检测试剂都更灵敏了，检测下限可以达到小于100IU/ml甚至是小于10IU/ml，检测下限越低说明这个检测试剂越灵敏，而越灵敏的试剂越能检测出低水平复制的病毒。因为肝硬化的病人只要能检出病毒就需要抗病毒治疗，在一些肝硬化病毒复制又比较低的患者中，如果用灵敏度低的试剂可能测不出，用灵敏度高点的试剂就能测出来，这时候用灵敏度高的试剂就很重要了，以免耽误治疗时机。

我们不需要对检查结果是阳性、阴性或者高了、低了太在意，最好是交给专业医生来判断。但我们患者要知道这个检查是很重要的，我们查的时候要注意，什么时候需要用灵敏度高的试剂，比如在判断是否需要治疗的时候；什么时候用灵敏度一般的就可以，比如说患者病毒量每次都很高，那么就不需要用灵敏度很高的试剂。

然后是假阴性的问题。这种情况有两种可能，一种是因为试剂灵敏度不高，病毒低于检测下限所以检测不出来，这个时候就要换用灵敏度高的试剂再测。另一种情况的假阴性就要说到基因扩增原理了，乙肝病毒有不同的类型并且有变异，用基因扩增的方法检测病毒载量就要选用病毒基因的保守序列才能保证准确性，如果选用的易变异的序列区间，如果发生变异则检测不出来而得到假阴性的结果。目前市面上的试剂都越来越好了，这种情况越来越少。但是乙肝患者肝功能不正常，排除了其他原因，病毒载量检测又是阴性，就需要考虑到这种可能并换用别的试剂盒复测，确定是否为真的阴性。有可能是真的阴性，但也可能是假阴性。

上面讲的是还未治疗的患者，进行病情判断需不需要治疗。那么病毒检测不只是用于判断病毒是否复制活跃，在治疗当中它也是很重要的一个定期检测指标。乙肝抗病毒治疗中主要有两大类的治疗药物，一类是干扰素另一类是核苷（酸）类药物，治疗一段时间后需要检查评估下降了多少、什么时候转阴了等。病毒转阴得越早说明这个抗病毒药物越好。如果半年了病毒还没有转阴，则要考虑是耐药了还是疗程短，是否需要调整治疗方案。我们的治疗目标是病毒检测不到，这样才有一个比较好的治疗效果，所谓检测不到就和不同灵敏度的试剂有关了，比如灵敏度小于1000IU/ml的已经转阴了，但是灵敏度小于20IU/ml的还能查出来。我们是希望用更灵敏的试剂都检测不到，那样才能说明病毒真的被很好地控制了。现在比较灵敏的试剂检测下限通常是20IU/ml或者10IU/ml，治疗后病毒载量小于20IU/ml我们认为就已经可以了。所以治疗当中用更灵敏的试剂检测不到才是比较好的治疗效果。

治疗前病毒载量的检测可用于判断病情、病毒复制的情况、是否需要治疗。治疗当中也是需要定期的检测，一方面判断疗效，降得越低说明疗效越好，尤其是用高灵敏的试剂都检测不到，则说明病毒控制的比较好。治疗中定期检测还有一个作用，就是如果病毒发生耐药了，那么病毒肯定会反弹，这个时候定期检测就能更早的发现。我们说病毒的反弹一般先是病毒载量的反弹，才会出现肝功能如转氨酶的异常。而病毒的反弹要想早期发现就需要用更灵敏的试剂。当然我们也不是说治疗过程中一直用高灵敏度的试剂进行检查，毕竟高灵敏的试剂更贵一些，比如患者治疗过程中一直很稳定、肝功能也正常，并且之前有用高灵敏试剂查过小于20IU/ml，定期复查中肝功能也没太大变化，这时也可以用普通的试剂间隔着使用高灵敏度试剂检查。尤其是选用恩替卡韦、替诺福韦酯等高基因屏障的药物时，本来就不容易发生耐药且治疗效果也很好，肝功能等都很稳定，那么使用检测下限小于100IU/ml的试剂也是可以的。所以试剂的选择要考虑患者的情况、病情的需要等综合判断。