我国商业健康保险市场的道德风险识别与防控研究

马文瑞?姜茂敏

摘要：近些年来，医疗领域内发的道德风险不断阻碍商业健康保险发展。因此以我国现行医疗体系下的结构问题为基础围绕着保险人、被保险人以及医疗机构三个方面深入探讨了我国商业健康保险市场的道德风险问题具有重要意义，以促进商业健康保险与社会保险协同发展。

关键词：商业健康保险；道德风险；协同发展

商业健康保险作为多层次医疗保障体系的重要组成部分，其在保障国民健康以及促进社会和谐等方面发挥了关键作用[1]。近些年，商业健康保险的道德风险问题因其发生频率高、分布广，损害范围大造成了医疗费用和赔付率不断攀升。因此本文揭露保险市场各参与主体的道德风险具体行为以及主要趋势，对研究商业健康保险道德风险问题有更全面认识。

一、商业健康保险的道德风险

在商业健康保险中主要存在事前道德风险与事后道德风险。事前道德风险，指投保人与保险人签订保险合同后，投保人放弃采取预防措施，最终造成风险事故发生。事后道德风险，指投保人所要承担的医疗成本下降，因而偏向于选择不必要的优质医疗方案，导致医疗支出不断增加。另一方面保险人对投保人就医信息不明确，投保患者与医生在具备信息优势的情况下，容易形成“医患合谋”以此来增加保险人的医疗赔偿费用，最终形成保险欺诈[2]。

1.投保人与医疗机构的道德风险

医疗行业具有较强专业性与技术性，相对于医疗技术信息比较贫乏的患者来，医疗人员占有绝对优势。再者医生收入与患者的治疗费用挂钩，使得医生在经济利益的驱使下为患者提供高成本的医疗服务。在医生占有信息绝对优势情形下，投保人与医疗机构之间易产生道德风险问题。

2.保险人与投保人的道德风险

投保人缺乏对健康产品的了解，容易受到产品推销人员错误指引与过度承诺，实际发生疾病时经常出现费用索赔困难的现象。反之对保险人来说，由于存在经济利益，未能告知投保人真实情况，从而使投保人的合法权益受到侵害。同时，保险人未能及时了解投保人真实投保信息，因此当投保人患病住院后，在信息不对等情况下容易出现道德风险。

3.保险人与医疗机构的道德风险

针对保险公司来说，其希望投保人尽量少去医院看病，这样可以减少保费的支出既而获得盈利。相反针对医院来说，其尽可能多的提供医疗服务以增加盈利。健康保险公司的目标与医疗机构的目标截然相反，但保险公司无法辨认必要医疗费用的支出，因而从总体情况看，医院占有优势。

二、控制保险市场各主体道德风险的对策

1.控制被保险人道德风险的对策

（1）构建诚信声誉机制，规范自身投保行为

在健康保险中，可以根据投保人的投保理赔情况以便于确定投保人的保险费率。通过设置“等待期条款”“无赔款优待”等措施给予投保人费率上的优惠，以激励投保人规范自身的诚信行为，减少道德风险发生概率[3]。

（2）加强健康教育意识，降低医疗服务成本

借鉴国外健康保险机构“治未病”的经验，我国健康保险公司通过建立社区健康咨询中心等健康教育系列活动，在完善基本医疗制度基础上逐步开展“治未病”预防保健计划，旨在有效降低医疗服务成本，降低道德风险行为发生率。

2.控制医疗机构道德风险的对策

（1）探索醫保合作模式，实现利益共享机制

为了降低商业健康保险的道德风险发生率，健康保险公司可以根据现阶段的发展情况有效选择竞争性招标，积极引导医疗患者选择合约医生等服务质量的竞争机制，逐步淘汰业绩不佳的定点医疗机构。同时解决被保险人在就医过程中被动处境，以控制道德风险发生。

（2）发展管理式健康保险，控制医疗服务过程，

首先可以建立预付型偿付机制是发展管理式健康保险的关键环节；其次采取相应措施激励全科医生下基层；同时不断加强基层医疗卫生服务的同时，更好的宣传疾病预防工作，提高人们的健康意识以至降低道德风险。

3.完善保险公司内部管理的对策

（1）建立专门健康机构，培养高素质化队伍

为了适应商业健康保险的经营特殊化及降低道德风险隐患，我国商业健康保险公司应强产品设计创新，提高业务能力及水平。同时，行业的特殊性决定了建设专业化且具有相关医学背景知识高素质队伍的必要性。因此保险公司应制定相应健康保险人才培训计划，完善人才激励机制，不断加强人员再教育以适应工作人员流动性大、培养周期短等特点。

（2）建立核保审查小组，应对条款潜在风险

商业健康保险公司应及时建立核保审查小组，以便于不定期开展投保人信息审查工作。同时保险合同也应在工作进程中及时进行改进，不断完善工作流程以争取最大程度解决保险条款中潜在道德风险。

4.防范医疗监督方道德风险的对策

（1）维护保险市场秩序，发挥政府监督职能

保险市场在运行过程中存在管理等各项问题，还需政府加大对保险市场监管；此外政府部门还需健全并完善保险及医疗行业的法律法规，以确保能够做到及时将解决医疗机构和保险人与投保人道德风险的管理问题上升到政府高度，以充分发挥政府的监督管理职能。

（2）建立社会市场监督，规范经营主体行为

首先社会监督和市场监督在规范健康保险市场行为中也应积极发挥应有力量。同时就医疗机构来说，其经营有关的规章制度，用药明细应及时对外公开，随时接受社会与市场的监督以确保做到公开透明化。最后对经营主体的违规应建立不同程度处罚措施，以绝后患。

三、讨论

总体上来说，短期内并不能快速解决商业健康保险市场道德风险问题。若要保持良好健康保险市场氛围，以至最终形成具有中国特色的商业健康保险市场，还需要在保险人、被保险人及医疗机构共同努力下，不断增强风险意识来为国民提供较好医疗服务，才能在源头上有效控制道德风险问题。

参考文献：

[1]王业鸿，刘德，江乐盛.对商业健康保险理赔风险控制的分析和建议[J].现代经济信息，2018，（19）：347.

[2]姜茂敏，孔杨，相静.新农合制度下烟台市农村基层医疗服务效率评价[J].中国医院统计，2017，24（5）：24-28.

[3]曹高芳.信息不对称环境下个人健康医疗信息法律保护研究[M].济南：山东人民出版社，2018.

作者简介：马文瑞（1994-）男，山东东营人，硕士研究生，研究方向为卫生政策研究。