PDCA 循环法在提高透析液质量中的应用

汤建明，姚春雷，颜 蕾

（泰州市第二人民医院，江苏 泰州 225500）

超净滤器使用说明书明确规定，超净滤器的使用时间为900小时，通过调查超净滤器的使用寿命，分析其与透析液质量的相关性，本研究将 PDCA 循环管理法应用于提高透析液质量中，取得了满意效果，现报道如下：

1 PDCA应用实践

1.1 现状调查及原因分析

1.1.1 现状调查

对2015年1月－2015年12月所有超净滤器的使用时间进行调查，共10台机器70例次，使用时间为358.8±85.1小时，使用时间达标率为0。

1.1.2 原因分析

科室QC小组和贝朗厂方工程师，采用头脑风暴法，进行原因分析，超净滤器使用寿命与B液的质量及除钙不彻底有关。

1.1.2.1 B液质量不达标的原因分析

1.1.2.2 除钙不彻底原因分析

⑴除钙频次不到位，未每班消毒。

⑵除钙时间不充分，为了节约时间，采取短消毒。

⑶柠檬酸液的浓度不达标，我们使用的是20%的柠檬酸。

1.2 计划阶段（Plan）

1.2.1 目标（goal）⑴超净滤器的使用寿命能达到900小时（约90天）。 ⑵所有透析机安装超净滤器。

1.2.2 整改措施 ⑴升级水处理系统、配液系统。⑵完善配液操作流程。⑶加强配液人员的培训、督查，规范操作。⑷工程师定期对配液系统进行清洗消毒维护。⑸更换为50%柠檬酸。

1.3 实施阶段（Do）

1.3.1 人 ⑴制定各班职责及考核标准，制定培训计划及进度安排表，界定质控小组职责；⑵深入开展科室医护、工程师、工人培训，组织科室人员学习手卫生基本知识、环境消毒方法、管路消毒方法、内毒素及细菌采样流程及方法；⑶定期考核科室人员，让医护、工程师、工人清楚血透室院内感染防控的概念、预防措施、消毒液的监测意义，加强手卫生的依从性，使血透室的所有工作人员的责任感及风险意识增强，各项工作严格按照操作流程进行，同时做好自我防护。

1.3.2 法 ⑴对照标准修订操作流程。⑵根据透析患者数及透析液使用次数决定配制量，现配现用，达到节约的目的，同时更好地预防医院感染发生。

⑶每次配液后对配液桶进行清洗，将之前简单的冲洗，改成全自动冲洗，以保证清洁效果。每周对配液桶热消一次。

1.3.3 环 ⑴合理优化布局，水处理间和配液室移到清洁区。⑵每天对地面及物表进行清洁，定时循环风消毒。

1.3.4 机 ⑴更换水处理系统和配液系统，采用全自动搅拌配液系统。⑵对反渗水定时监测，对反渗膜及供水管路定期消毒，优化供水管路，使用小循环，减少死腔，防止细菌滋生。⑶工程师定期对配液系统消毒维护，每3个月更换一次滤芯；每月清洗电磁阀一次；B液桶每次使用后反渗水反复冲洗，每周更换一次。⑷透析机每班用50%柠檬酸消毒除钙。

1.4 检查阶段（Check）

2016年01月至2016年06月对所有超净滤器的使用时间进行调查，共10台机器20例次，使用时间均达到900小时，使用时间达标率为100%。

1.5 处理阶段（Action）

⑴科室每月对透析液配制进行督查考核⑵对透析液、透析用水细菌、内毒素定期进行监测，将存在的问题进行分析整改，进入下一个循环，使透析液、透析用水质量不断提高。

2 统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行统计分析，计数资料采用配对T检验，P值＜0.01,提示有显著差异。

3 结 果

实施前透机超净滤器更换时间达标率为0，实施后透机超净滤器更换时间达标率为100%,改进前超净滤器平均寿命358.8±85.1小时，改进后，超净滤器使用时间均达到900小时。两者对比P值＜0.01,提示有显著差异。由此可以看出，更新水处理系统、全自动配液系统，规范配液流程，血液透析滤过的使用寿命明显增加，说明改进有效。反应了我中心透析液质量有显著改善。

4 讨 论

目前我国的慢性肾脏病的发病率已经超过10%[1]，随着平均寿命的延长，很多患者进入终末期肾病，而血液透析是我国目前肾脏替代治疗的首选血液透析中心内发生的感染已成为世界性的严重问题。按照常规透析 (4h／次，3次／周，透析液流量500 mL／min)计算，血液透析患者的血液每周要通过透析膜与360L透析液接触、进行溶质交换。透析液质量好坏直接关系到HD患者的生命安全。透析用水质量由多方面构成，包括残余氯、细菌、内毒素、化学污染物、残留的消毒剂等。有关研究显示，感染是导致终末期肾衰竭透析患者排在心脑血管时间后死亡的第2位病因[2]。随着血液透析规模的进一步扩大，透析相关感染管理问题日益受到关注，发现在同等条件下，透析液质量与透析相关感染发生率呈中度相关。而A液呈酸性，且其溶解度高，感染风险小， B浓缩液配液质量，是透析液质量的关键，通过PDCA方法持续改进设备更新、透析用水、改进B液配液流程、改进B液的配液质量，在内毒素细菌培养均持续正常情况下，选择超净滤器使用寿命这个切入点，反应了我中心透析液的质量的持续改进的成效，由于超净滤器的使用寿命延长，我中心所有透析机均安装了超净滤器，所有患者均可到达超纯水透析，目前我中心患者使用EPO剂量下降，且血红蛋白水平较前改善，患者自觉症状、营养情况均得到改善。也达到了我们持续质量改进的目的。