棒球运动员肘关节尺侧副韧带重建术后三段式康复个案报道

洪桥梅 虞亚明 罗小兵 周文琪 罗婧婷 陈坤 胥龙飞

1四川省骨科医院（成都 610041）

2成都体育学院（成都 610041）

3四川省棒球垒球曲棍球运动管理中心（成都 610017）

随着棒球运动在我国的推广普及，越来越多的运动爱好者投入到棒球运动中，棒球投手最常见的肘关节尺侧副韧带损伤开始受到高度重视。本文对1例优秀棒球投手肘关节尺侧副韧带重建术后直到重返赛场的整个三段式康复过程进行回顾性总结报道，供后续研究者参考。

1 病例资料

国家棒球队投手罗某，24岁，身高178 cm，专项训练12年，右侧为优势侧。于2012年赛后出现右肘疼痛肿胀继发伸直受限，队医对其进行冰敷和中药外敷处理，继续坚持训练和比赛，每次投球发力时出现右肘疼痛，训练或比赛后右肘肿胀，口服止疼药坚持训练。2013年一次训练中突发疼痛加重，X线片诊断为右肘鹰嘴撕脱骨折，停训休息，行非手术治疗。痊愈后归队训练，至2015年参加亚洲职业棒球赛、世界棒球经典赛、第十一届全运会、东亚运动会等大型赛事期间，右肘疼痛、肿胀，活动度尤其是伸直活动受限时常出现，并渐进性加重，球速、控球准确性和变化球质量持续降低。于2015年一次赛后因肿胀明显，无法完成投球动作行MRI检查，结果显示右肘尺侧副韧带断裂，于2016年2月在台湾长庚医院实施手术，全麻下采用生物材料行尺侧副韧带双束重建。

2 手术

全麻下右肘关节内侧植入生物材料人工合成韧带2条，并清理关节内破损游离软骨碎片。

3 术后康复

患者术后3天出院，在四川省运动技术学校棒曲垒管理中心医务室和四川省骨科医院进行康复治疗。以组织修复病理过程为基础，以运动创伤分期论治为原则，将整个康复周期分为围手术期康复、临床康复和功能康复阶段。每阶段根据不同的目标，制定康复治疗处方和运动干预计划，医生、护士、康复治疗师、功能训练师、体能训练师分工协作，各司其职。

3.1 围手术期康复

目的：维持患肢及全身相应功能，避免继发性损伤；减轻术后疼痛、肿胀、出血，防止并发症。

时间：术后即刻至术后2周。原则：以促进术后组织修复为目标，控制右肘关节组织炎症、水肿、出血以及疼痛；维持患肢现有功能，防止继发性损伤；保持健侧肢体和邻近关节活动度[1]。

方法：（1）物理因子治疗：术后0～2天持续棉垫加压冰敷；术后3～6天，每隔2小时1次棉垫加压冰敷，每次20分钟；术后1～2周，每天3～4次棉垫加压冰敷，每次20分钟。中频治疗，每次15分钟，每周5次。（2）传统中医治疗：右上臂和前臂推拿，每次30分钟，每天1次。电针治疗，每次15分钟，每天1次。活血化淤中药内服外用，外用中药敷于右前臂，每天1次，每次8小时。（3）运动疗法：支具固定下，行低负荷长时间右肘关节伸直牵拉训练，每次30分钟，每天2次；支具固定下，行握拳训练，每次握紧维持6秒，20次/组，共3组，每天2次。

实施：上午首先进行中频治疗，休息30分钟，再进行电针治疗、推拿，然后即刻冰敷。休息30分钟，进行1次运动疗法后即刻冰敷。下午进行1次运动疗法并即刻冰敷，之后每隔2小时进行1次冰敷，2～3次，夜间进行中药外敷。

3.2 临床康复

目的：改善患肢及全身相应功能，恢复患者已经受限或丧失的功能，尽可能达到日常生活活动需求，使患者能重返社会。

时间：术后3周至10周。原则：以恢复日常生活能力为目标，以临床康复治疗为主要手段，积极改善和恢复伤肢功能，恢复神经肌肉控制能力，防止并发症及后遗症。

方法：（1）物理因子治疗：右肘关节局部冰敷，每次10分钟，每天3～4次。液氮冷疗，每次3分钟，每周2～3次。超声波治疗，每次15分钟，每周3次。（2）传统中医治疗：中药熏蒸，每次30分钟，每周5次。推拿治疗，每次30分钟，每周5次。针灸治疗，每次15分钟，每周5次。（3）运动疗法：3～6周在可调节支具固定下，行0～57°范围内主动活动训练[2]，每次30分钟，每天2次；6周后逐渐取消支具固定[3]，行右肘关节松动术，每次30分钟，每周3次。右肘关节无负重力量、本体感觉和神经肌肉控制训练，每次30分钟，每周5次。

实施：上午首先依次进行中药熏蒸、推拿治疗，然后即刻冰敷，休息30分钟后进行1次运动疗法并即刻冰敷。下午依次进行超声波治疗和1次运动疗法并即刻冰敷或者液氮冷疗，休息30分钟后进行针灸治疗。

3.3 功能康复

目的：强化患肢及全身运动能力，改善神经肌肉协调性，提高运动表现，重塑专项运动能力，使患者能重返赛场。

时间：术后11周至29周。原则：以恢复专项运动能力为目标，以运动干预为主要手段，提高基础运动能力，重建专项运动能力。

方法：（1）改善肘关节活动度：筋膜棒软组织松解，每次10分钟，每周5次。肘关节屈伸末端持续牵拉，每组3分钟，每次4组，组间休息1分钟，每周5次。本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）牵拉，每次6组，组间休息1分钟，每周5次。（2）增加肘关节力量：早期为哑铃多角度等长收缩训练，每个1分钟，每组6～8个，每次3～5组，组间休息1分钟，每周5次。中期为哑铃或弹力带全角度抗阻训练，每组10～15个，组间休息1分钟，每次3～5组，每周5次。后期为杠铃弯举、俯卧撑、离心抗阻训练，每组10～15个，每次3～5组，组间休息1分钟，每周5次。（3）改善肩关节活动度：肩周肌群动态松解、静态拉伸，每次15分钟，每周3次。（4）改善肩关节稳定性：单臂支撑，早期为平地支撑，中期为软垫上支撑，后期为软垫支撑抗阻，每次15分钟，每周3次。墙上拍瑞士球，每组1分钟，每次5～8组，组间休息1分钟，每周3次。（5）运动疲劳恢复：中医传统手法放松，每次30分钟，每周2～3次。全身低温液氮冷冻仓冷疗，每次3分钟，每周2～3次。

实施：依次进行筋膜棒松解、终末端持续牵拉和PNF牵拉，休息10分钟后进行力量训练。休息30分钟后进行肩关节活动度、稳定性训练。隔天进行运动疲劳恢复。

4 术后评定

术后第4周开始每隔6周进行康复机能评定和运动功能测评，全面了解损伤局部恢复情况和运动功能改善情况，一方面检验上一阶段康复治疗和训练效果，另一方面为下一阶段制定或调整康复计划提供依据。

本例采用Mayo肘关节功能评分系统评定肘关节功能，满分为100分，包括疼痛45分、运动功能20分、稳定性10分、日常活动25分。关节角度尺测试肘关节活动度，结果见表1～2。

表1 Mayo肘关节功能评分

表2 肘关节屈伸活动度

由于术前患侧疼痛肿胀较为明显，属于等速肌力测试禁忌症[1]，因此术前未进行相关测试。术后第29周采用ISOMED-2000等速肌力测试系统测定30°·s-1时的肘屈伸峰力矩。肘关节屈曲峰力矩患肢为70 Nm，健肢为57 Nm，患肢与健肢比为123.3%；肘关节伸展峰力矩患肢为60 Nm，健肢为52 Nm，患肢与健肢比为115.1%；患侧肘关节屈伸肌力均优于健侧。

术后14周（3.5个月）进行投掷训练，术后28周（7月）球速测试108 km/h，术后30周（7.5月）球速测试112 km/h，术后32周（8月）球速测试129 km/h，术后36周（9月）球速测试132 km/h。术后40周（10月）球速测试135 km/h，代表中国国家队参加世界棒球锦标赛（日本站），参与比赛投球。

5 讨论

围手术期康复和临床康复均以中西医结合康复治疗为主，传统中医手法促进血液、淋巴液和组织液的回流，尽量减轻患肢肿胀。电疗减轻炎症反应，促进组织再生。辅以无痛下的运动疗法，围手术期康复主动训练的目的是减少局部组织黏连，尽可能维持关节活动度，并且激活肌肉，为临床康复奠定基础。随着炎症水肿反应的消除和创口的愈合，运动疗法在整个康复中占据的比例逐步上升。被动治疗以软化瘢痕、松解黏连组织、促进伤口愈合为主要目的。主动训练则以恢复患侧肘关节屈伸活动度和改善患肢肌力为主要目的，为功能康复做准备。

术后第4周，第1次康复评定结果显示，屈曲活动度较术前有改善，而伸展活动度减少。患者伸展活动末端时疼痛症状明显，故术后早期的活动度训练以屈曲活动度改善为主。由于患者伸直受限严重，疼痛症状减轻后，着重进行伸直活动度训练，从术后第2次康复评定开始可以看到伸直活动度持续改善。

功能康复一方面是要增强患肢肘关节局部运动能力，保障其能达到专项要求；另一方面是为了预防患者肘关节再次受伤和尽可能发挥机体有效代偿能力，弥补患者由于肘关节伸直受限造成的投球速度损失[4]。由康复团队依据运动功能评估报告，针对身体弱链接，制定和实施个性化运动干预方案，改善患肢肘关节伸直活动度不足，肩关节屈曲、外旋活动度不足和肩关节稳定性不足[2，5]。同时，患者在体能教练的带领下，进行心肺耐力、爆发力、灵敏度、协调性等基础体能素质和棒球运动专项体能素质的训练。在专项教练的带领下，逐步跟随队伍进行从无球到结合球，从传球到投球，从低强度到高强度的专项训练，进一步提升综合素质，为重返赛场做全方面的准备。患者在术后40周（10月），肘关节伸直受限6°的情况下，取得了与伤前最好成绩135 km/h持平的投球成绩，得益于患侧肘关节功能的恢复，肩关节活动度和稳定性的改善以及医院与运动队的合作创新模式。

本病例康复的成功与“三段式康复”模式的理论指导密不可分。三段式康复以重返健康、重返运动、重返赛场为目标，学习、借鉴运动创伤康复的分期论治基本思想[6，7]，以中医理论的整体观、辨证论治和功能康复的辨体思动为原则，将整个康复期分为围手术期康复、临床康复和功能康复3个目标一致、目的明确、手段不一的阶段。通过整合经验医学和科学测评[6，7]，主要解决了康复周期中关于什么时间动和如何动的关键性问题。通过理论与模式的创新，技术与手段的重组，在医生、护士、康复治疗师、功能训练师、体能训练师以及专项教练等互相配合的团队模式下，在患者自身的不懈努力下，该运动员得以成功康复，并且重返赛场。