浅析病历档案的管理

肖思霈

摘 要：病历档案在其形成中，既有对医务人员的书写（记载）要求，也具有对病历档案管理人员的要求。病历档案的价值除了取决于病历档案记录的病种、诊断、治疗的技术和方法外，很重要的因素是病历档案内容的完整性。真实、详细、系统的病案记录，对于病人、医疗单位、医务人员、医学科研、教学人员以及所有利用病历档案的人才有较高的价值。

关键词：病历档案；归档范围；形成要求；措施

病历档案是指有关医疗单位对病人进行诊疗活动的全部记录。病历档案客观真实地记录了相关病人的历次病情变化、诊疗过程以及与疾病治疗有关的所有问题。既是医务人员对病人进行病情诊断与疾病治疗的记录，也是医学临床科学诊断与治疗的基本依据与临床医学的法定文件。

1 病历档案的归档范围

病历档案发挥作用的大小，与病历档案内容质量优劣、完整程度有密切关系。病历档案一般分为门诊病案和住院病案，门诊病案一般按就诊时间的先后顺序排序保管，因为受就诊的时间限制和门诊就诊病人量大，门诊病案不能完全按住院病案的要求填写。而住院病案的填写则较为规范，一份完整的住院病案，应该包括4个部分：

1.1 医疗部分

即医师对疾病进行诊断治疗所做的全部记录，是病历档案的主体内容。包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录或死亡记录等。病案首页：主要登记患者身份、住址、年龄、性别、籍贯等以及入院诊断和出院诊断、手术、治疗结果、伤口愈合等级等；入院记录：主要有一般项目、病史、体格检查和初步诊断。一般项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史叙述者和可靠程度；病史记录：包括主诉、现病史、既往病史、婚姻史和家族病史；对于女性病人的病史还应记录月经史、生育史等；体格检查：检查内容依次为一般情况、皮肤粘膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部、肛门、直肠、外生殖器、脊柱、四肢及神经反射等；病程记录：病程记录的内容是病人在住院期间的全部病情经过，其中包括病情变化、病情分析、心理状态、各级医师的诊疗意见、特殊检查结果及其判断，特别治疗效果和反应，诊疗操作的经过、会诊意见、临床诊断的确定、修改、补充及根据。长期住院病人的阶段总结等；出院记录：记载病人入院日期、主要病情、检查结果、治疗经过、出院时情况、出院诊断、出院日期、“出院带药”以及出院后的注意事项等，应在病人出院的前一天完成。同时，还应详细检查病案首页中需要由医师填写的各项记载内容是否清楚全面、准确无误；死亡记录：死亡记录由诊治病人的医师亲自书写。其内容包括病案摘要、住院情况、病情转危过程、抢救经过、死亡时间、死亡原因以及最后的诊断情况等。

1.2 检查报告部分

包括各种化验检查、病理检查及各种特殊检查（放射线、心电图、脑电超声、同位素扫描等）的技术报告等。

1.3 护理记录部分

包括病人的体温单、医嘱单及特殊护理记录单等。

1.4 医疗行政文件部分

如重症报告、手术报告、手术志愿书、体检志愿书、自动退院申请书以及有关的随诊信函等。

2 病历档案的形成要求

病历档案在其形成中，既有对医务人员的书写（记载）要求，也具有对病历档案管理人员的要求。病历档案的价值除了取决于病历档案记录的病种、诊断、治疗的技术和方法外，很重要的因素是病历档案内容的完整性。真实、详细、系统的病案记录，对于病人、医疗单位、医务人员、医学科研、教学人员以及所有利用病历档案的人才有较高的价值。病案的书写（记载）体现了医院和医务人员的工作态度，学识水平和医疗质量，因此如何书写（记载）病案至关重要。

2.1 对病历档案形成人员的要求

形成和书写（记载）病历档案的人员要有极端负责的精神和实事求是的态度，要严格按病历档案的书写（记载）格式和规定要求进行；记录要及时、准确、完整、详细。

2.2 对病历档案管理人员的要求

档案人员必须了解和熟悉病历档案的书写（记载）格式和要求；在接收病歷档案时，要对病历档案书写（记载）要求进行必要的审核，坚持对不符合要求的病历档案提出补救的措施和意见；要加强对病历档案形成的监督和检查。

2.3 对病历档案书写（记载）的具体要求

内容要准确、完整；字要条理清楚，重点突出，层次分明；计量单位一律采用法定计量单位；用中文书写（记载），没有适当译名的外文名词，可用原文注明；简化字要按国家规定书写（记载），不准自造；不准用易于褪变的载体材料进行书写（记载）；字迹清楚，易于辨认，不允许擅自涂改、删划、贴补；日期按年、月、日的先后顺序书写（记载）；每次书写（记载）完成后，要签署书写（记载）人的全名；每页的栏目必须填写完整、齐全，并均应填写病人姓名与具有专指性的“病案号”。

3 加强病历档案管理的措施

3.1 增强病历档案管理意识

病历档案是各级医疗单位管理活动档案材料的一部分，所有档案资料的形成、积累、归档管理活动等均与每一名医护人员密切相关。因而，要强化病历档案管理观念，实事求是地评价病历档案的作用与功效，建立合理的病历档案管理体系，确保病历档案材料的齐全完整、系统准确。特别是要根据国家卫生管理部门的规定要求，开展教育培训活动，提高病历档案的质量，并将其纳入各种目标管理考核与奖惩制度建设之中。

3.2 健全病历档案管理制度

按照国家档案管理工作的基本原则的要求，各级医疗单位要根据自身实际，设置相应的病历档案管理机构并配备一定的人员，同时要建立健全病历档案的收集、归档、整理、检索、利用制度。以制度建设规范每一名医护人员的行动，为从严管理病历档案奠定基础。

3.3 应用现代技术手段管理病历档案

目前，随着现代技术、尤其是网络技术的发展，许多医疗单位采用计算机管理病历档案，实现了现代化手段在病历档案管理上的应用，提高了病历档案管理、利用的水平与质量。同时，也应注意到现代化技术手段的应用，必须建立在对病历档案的科学整理基础之上。因而，必须关注病历档案的分类目录编制、信息资源的有效开发等基础工作，为形成使用简便、功能齐全的计算机管理系统创造条件。

3.4 提高病历档案管理人员的素质

要达到病历档案管理水平的提高，病历档案管理人员必须具有扎实的业务功底与知识素养，同时还应具备一定的法律知识基础。要通过教育培训的方式提高病历档案管理人员的素质与能力，使其充分认识到病历档案管理在医疗业务、司法实践等方面的重要性，积极主动地做好病历档案的收集、保管与利用工作。