活血通络汤结合椎间孔镜下手术治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析

陈国锋*，蔡为民，纪建政，汪守伍，王少甫，杜运阿，徐 星，张成刚

（宿迁市中医院骨伤科，江苏 宿迁 223800）

腰椎间盘突出症的发生是由于腰椎间盘的髓核、纤维环和软骨板等部分存在退行性改变，因为外力造成椎间盘纤维环破裂，髓核经破裂口脱出，对周围脊神经根造成刺激、压迫，致使患者发生腰部疼痛，或者单侧/双侧下肢麻木、疼痛等，该症属于骨科常见的腰椎部疾病。目前，临床上常用微创手术治疗，比如椎间孔镜下手术，此术式能在对患者损伤较小的条件下，为患者更好的处理病灶，摘除突出的腰椎间盘，但是术后仍有神经根水肿、瘀血压迫等并发症，患者在术后均需接受一段时间的药物治疗。本次将我院用不同方法治疗的40例腰椎间盘突出症患者临床情况进行分析，旨在探讨活血通络汤结合椎间孔镜下手术治疗的疗效与应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2019年11月收治的腰椎间盘突出症患者40例为对象，随机数字表法将患者分成两组，每组20例：对照组男性12例和女性8例，年龄34～65岁、平均（58.4±5.2）岁；观察组男性11例和女性9例，年龄32～64岁、平均（58.2±5.3）岁。两组患者一般资料比较无差异，P＞0.05。纳入标准：（1）病情符合《中医诊断学（第9版）》[1]中的诊断标准，影像学检查证实病情；（2）机体状态稳定，意识清晰，听力和语言功能正常，可以与医务人员进行正常的沟通；（3）知晓研究内容，签署同意书，临床资料完善，依从性良好，可以配合临床治护工作。排除标准：（1）合并心、肝、肾等重大脏器功能障碍和器质性损伤；（2）合并认知功能障碍，精神疾病史；（3）合并血液疾病，免疫系统疾病，良恶性肿瘤；（4）临床资料不完善，不愿意配合研究。本次研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

手术方法：椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术，侧卧体位，经C臂X线指导手术，确定责任椎间盘的上缘并画出水平线，用克氏针作进针路线，进针路线和水平线交点，将交点作为穿刺部位，选棘突旁大约12～14 mm的位置，保持和冠状面的角度大约25°～35°，椎间盘的角度维持在大约40°～50°以浓度1%的利多卡因为患者浸润麻醉，穿刺到靶点并注射亚甲蓝1ml染色；将导丝置入并拿出扩张导管，置入骨钻并清理上关节突，详细处理掉外侧的骨组织后，放进导丝并拿出导棒和骨钻，换掉导棒并拿出导丝；将患者的椎管击入，保证导棒的头端处在棘突中线、下位椎体后的上缘，顺着导棒放进不同直径的骨钻，适当清除掉上关节突外侧的骨质，将椎间孔适当的扩大，放进工作套管并连接好孔镜；用髓核钳将突出的髓核组织处理掉，及时给患者进行电凝止血，观察患者的神经根松弛情况，取出工作通道和内镜，给患者用可吸收缝线将伤口缝合，妥善包扎和固定。

对照组常规术后给患者静脉滴注甘露醇。观察组在对照组基础上术后用活血通络汤，组方为三七10 g、黄芪20 g、川芎15 g和生地15 g、延胡索15 g及地龙10 g、牛膝10 g、当归10 g与杜仲10 g、路路通10 g、没药10 g、乳香10 g、桂枝6 g，1剂1天，将中草药熬制成400 ml，每天早晚温服200 ml，嘱患者在餐后用药。

1.3 观察指标

观察患者腰腿痛症状与体征在治疗2周后的改善情况，指导患者做直腿抬高试验，了解患者的工作生活情况，分析患者下腰痛症状与功能的改善程度。

1.4 评价标准

参照工具为《中国医师药师临床用药指南（第2版）》[2]中的内容，治愈：腰腿痛症状均已消失，直腿抬高试验结果＞70度，恢复工作；好转：腰腿痛症状改善，腰部活动功能提高。

下腰痛症状与功能评价工具用下腰痛JOA评分系统，评估内容包括下腰痛、腿痛和（或）麻刺感、步态及直腿抬高试验、感觉障碍及肌力下降、日常活动及膀胱功能，总分29分，得分低说明症状严重，功能欠佳。

1.5 统计学方法

统计学软件用SPSS 24.0，计数资料用（%）表示，卡方检验；计量资料用（±s）表示，t检验；P＜0.05，差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的临床治疗总有效率95.00%高于对照组80.00%，P＜0.05。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者治疗前后JOA评分变化

治疗前两组患者的JOA评分比较无差异，P＞0.05；治疗后两组患者的JOA评分均比治疗前高，观察组患者的JOA评分高于对照组，P＜0.05。见表2。

表2 两组患者治疗前后JOA评分变化（±s，分）

表2 两组患者治疗前后JOA评分变化（±s，分）

组别 n 治疗前 治疗后 t P观察组 20 16.9±1.5 26.2±1.7 18.3449 0.0000对照组 20 16.7±1.3 21.5±1.9 9.3243 0.0061 t - 0.4506 8.2443 - -P- 0.8213 0.0093 - -

3 讨 论

腰椎间盘突出症属于一种骨科常见的骨伤疾病，大多数患者的病情反复发作，部分较为严重，用常规的药物治疗作用不显著，所以临床上经正规保守治疗后无效的患者需要接受手术治疗。常用的腰椎间盘突出症治疗手术较多，目的是通过手术处理突出的椎间盘对硬膜囊和神经根造成的刺激及压迫，从而减轻患者的症状与体征，使其病情得到更好的康复。但腰椎间盘突出症患者术后容易发生相关并发症，对其病情的恢复影响较大，这主要是因为手术治疗的患者病情较为严重，安文秀等[3]指出需要手术治疗的腰椎间盘突出症患者病情均长，接受过各种保守治疗却未得到良好的效果，病情改善并不显著，髓核突出和侧隐窝狭窄，严重压迫硬膜囊和神经根，导致神经根存在不同程度的水肿，并产生大量的炎性化学物质，由此产生的多种症状。同时手术治疗时会将患者的髓核去除，为此医生会对患者的椎管神经进行扩大而多次牵拉神经根，致使神经根水肿和炎症情况加重，并有患者可能在术后发生神经根刺激症加重的问题，这是患者疼痛症状长期伴随和持续加重的关键。

为了避免腰椎间盘突出症患者术后发生相关并发症，临床上采取的方法较多，常规西医主要是用甘露醇为患者进行治疗，甘露醇是山梨糖醇的同分异构体，常用于利尿、颅内及椎管降压，利尿效果作用明显，对腰椎间盘突出症术后患者的局部组织肿胀治疗效果显著。但近年多个研究指出，腰椎间盘突出症患者术后仅用消肿类药物虽有一定的效果，却不能对患者的病情康复起到积极作用，甚至有患者发生药物不良反应，比如水和电解质紊乱，对其病情恢复造成影响。

中医药学是我国医药文化不断发展的瑰宝，中医论证将腰椎间盘突出症归为痹症的范畴，认为发病与肝脏、肾脏等重要脏器相关，由于肝主疏泻和藏血，肝气郁结而影响全身气机，造成机体行气不畅、气血郁结，血气不能更好的濡养骨骼，造成腰腿痛、麻木等症状。薛景景等[4-5]]研究指出中药对腰椎间盘突出症患者椎间孔镜髓核摘除术后的病情恢复作用显著，通过活血镇痛、祛瘀通络等机理，给患者的病情恢复提供良好的身体条件。廖庆辉等[6]指出腰椎间盘突出症的中医治疗要注重活血行气、温通止痛、补益肝肾等机理，注重患者体内气机的调节，充分改善患者的内分泌和免疫力。

本次研究指出，术后结合通络活血汤的效果明显，患者的临床治疗总有效率高达95.00%，JOA评分充分升高，说明患者的腰腿痛症状显著减轻，直腿抬高试验结果好转，腰部功能有效加强。说明通络活血汤的作用优于常规西药，方中重用三七、黄芪、川芎等中草药，诸药合用能起到活血行气和温经通络、止痛强筋等功效。三七具有显著的活血化瘀效果，黄芪和当归是常用的益气活血、补血之药，川芎能行气止痛，地龙则通络活血，土鳖虫的活血破瘀效果显著，并能续筋接骨，乳香和延胡索等中草药能行气活血，桂枝则是常用的温经通络药，牛膝能达到引血下行的效果，亦可散瘀活血，路路通是通络活血的常用药，生地黄的凉血生津效果明显，并具有明显的清热效果，杜仲可以补益肝肾和强身健骨，通过上述多味中草药的调理，可以充分改善患者体内的血瘀气滞、寒凉瘀痛等情况，并能显著的调节患者体内的气机，促使其正气升阳，脏器功能加强，病情得到更好的康复。