体位固定技术对放射治疗肝癌患者摆位误差的影响

李晓林，余育贤，甘美珠，谢剑君(通信作者)

福建医科大学附属漳州市医院放疗科 (福建漳州 363000)

近年来，由于非手术治疗手段的丰富与发展，及精确放疗技术的成熟运用和临床肿瘤综合治疗意识的增强，放射治疗在肝癌患者的综合治疗中日益发挥着不可替代的作用，随着三维适形放射治疗(3-dimensional conformal radiation therapy,3D-CRT)、调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT)及立体定向放射治疗(Stereotactic body radiotherapy,SBRT)技术的大量开展，腹部肿瘤的放射治疗技术已日趋成熟完善。本研究旨在探讨不同体位固定技术对肝癌患者分次间摆位误差的影响，并提出优化改进措施，为精确放疗提供保障，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月至2018年5月我院收治的50例放射治疗的肝癌患者，依据所采用的固定技术进行分组，每组25例。试验组男25例，女10例；年龄47～68岁，平均(57.2±2.8)岁；病程6～8 d，平均(7.0±1.1)d。对照组男13例，女12例；年龄45～64岁，平均(51.3±3.3)岁；病程6～8d，平均(6.5±1.4)d。两组均符合放射治疗适应证。纳入标准：(1)原发性肝癌，全身其他器官无明显转移灶；(2)经病理确诊或符合临床诊断标准；(3)能配合且肝功能可耐受放疗。排除标准：出现腹水、黄疸的患者。

1.2 仪器和方法

1.2.1仪器

采用的CT模拟定位机为Philips Brilliance Big Bore大孔径16排CT机，直线加速器为具有锥形束CT(cone beam CT,CBCT)影像引导功能的VarianClinac IX-SN6157治疗机，并于扫描前进行呼吸训练。

1.2.2体位固定

对照组采用大体罩+真空垫固定技术。在大体罩底座上方放置真空垫，患者仰卧于真空垫上，双手十指相扣于头顶，手臂近端放松置于真空垫上，嘱患者自然放松，并调整身体与真空垫完全服帖然后完成真空垫的塑形；接着将经过处理软化后的大体罩罩在患者胸腹部及真空垫上，扣好体罩底座两边与大体罩的结合扣，及时按压大体罩使之与患者身体和真空垫完全服帖，最后等待大体罩硬化。

试验组采用立体定位架结合腹压板+真空垫固定。在制作体膜固定阶段，于立体定位架的上端置一臂托固定装置，并用适配条将臂托固定于立体定位架上，调整臂托的手柄刻度，双手抓住臂托的固定位置，使患者的双臂自然放松且稳定地置于体膜上；于立体定位架的下端分别放置膝托及脚托，使患者双下肢自然屈曲，并调整膝托及脚托的位置，通过适配条将其固定在立体定位架上；此时，患者的胸、腹部及盆腔应处于相对自然且放松的状态，并与真空垫完全服贴，然后完成真空垫的塑形；最后，根据患者腹部的呼吸运动情况适当调整腹压板的刻度。

1.2.3CT模拟定位系统(CT-Sim)采用回顾性4D-CT扫描成像方法

两组分别采取仰卧位，CT模拟定位扫描范围为膈顶上3～5 cm至右肾下级，范围包括全肝扫描，扫描层厚5 mm[1]，增强扫描造影剂注射速度2.2 ml/s，造影剂总量85 ml；观察呼吸曲线，待患者呼吸平稳后开始注入造影剂，延时40～45 s开始扫描；扫描结束后，固定好患者体表的3个金属mark点；随后将CT图像进行后处理，重建生成最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinIP)、AVG分别copy to TPS[2]。

1.2.4CBCT影像成像及影像配准方法

两组治疗前分别采用加速器旋转一圈扫描CBCT的方式获取临床所需影像，扫描条件采用胸腹专用过滤板，kV、mAs采用机器默认标准条件，必要时可根据患者体型调整扫描条件，然后将扫描所获取临床所需影像采用高分辨力方式重建影像，配准框包括靶区和部分正常组织(椎体)，影像配准方法统一用BONE配准结合手动微调。

1.3 观察指标

(1)治疗期间，比较两组在三维方向上的摆位平均误差。采用人工校对结合骨性自动配准方式，测量中心点x、y、z轴上摆位移动数据，统计两组摆位误差值。摆位误差值=扫描后数据-扫描前数据[3]。(2)比较两组治疗过程的剂量学参数： 正常肝脏的平均剂量(mean dose to normal liver,MDTNL)、接受≥30 Gy的照射肝脏体积比(V30)、正常组织并发症概率(normal tissue complication probability，NTCP)。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组CBCT引导下分次间摆位误差比较

两组摆位X轴误差比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组CBCT引导下分次间摆位的Y轴、Z轴误差及平均误差小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组CBCT引导下分次间摆位误差比较

注：与对照组比较，aP<0.05

2.2 两组剂量学参数比较

试验组MDTNL、V30以及NTCP等剂量学指标相比对照组明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组剂量学参数比较

注：与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

在肝癌放疗中，如何客观且准确地描述患者病灶于呼吸状态下的运动轨迹，同时精确定位治疗靶区，避免漏照并减少正常肝组织遭受不必要的照射，是当前放疗科医师关注的重点。因肝脏受呼吸运动影响较大，肝脏移动幅度会严重影响治疗靶区的定位，因此，选择适合的固定方式对于肝癌患者的放射治疗意义重大。

CT-Sim回顾性4D-CT扫描技术，是利用CT电影模拟式，在同一呼吸时相内进行连续扫描，同时获得多幅图像，在呼吸周期结束后，CT床再移向下一个位置进行扫描。通过得到不同位置和呼吸时相的大量影像数据信息[4]，经过计算机的处理将两组10个不同呼吸时相的CT图像序列叠加形成精确的内靶区体积，形成个体化的患者呼吸运动周期数据。

立体定位架增加腹压板、臂托、膝托及脚托等固定装置，可更好地限制放射治疗中肝癌患者在头脚Y轴、前后Z轴方向因呼吸运动产生的摆位误差，并在一定程度上使患者的体位更加舒适、稳定，且重复性好。本研究通过将该固定技术与常规的大体罩+真空垫固定技术进行对比发现，立体定位架+真空垫技术CBCT引导下分次间摆位的Y轴、Z轴误差及平均误差相比大体罩+真空垫的误差更小，立体定位架+真空垫技术可避免过度照射并降低肝脏的NTCP。此外，立体定位架+真空垫技术改进亦可用于下肺部近膈肌处及腹部受呼吸活动影响大的胸腹部病变的照射，两种技术的结合可保障近膈肌处病变放疗的精确性。当然，病变处周围的空腔脏器如胃肠道、膀胱的充盈程度仍是该技术应考虑的分次内摆位误差的影响因素[5]。