无痛分娩在“全面二孩时代”产科的应用效果

杨慧芝，谭志琴，万兰(通信作者)，杨吉武，文玉华，林燕蕊，余晓珊

中国人民解放军南部战区空军医院 1 妇产科，2 麻醉科 (广东广州 510602)

随着国家“全面二孩”政策的实施，既往剖宫产的女性再次妊娠出现剖宫产瘢痕部位妊娠及凶险性前置胎盘会严重危害其生殖健康及生命安全，且是目前最为棘手的剖宫产远期并发症[1]，因此要求自然分娩的产妇越来越多。但是，无法忍受的分娩疼痛仍是相当一部分产妇无奈选择剖宫产的理由。寻求一种分娩过程中可将产妇的疼痛降到最低，且安全可靠的分娩方式再次为妇产科最重要的话题。为了进一步研究无痛分娩的有效性及安全性，本研究对我院2016年1月1日至2017年12月31日采用无痛分娩的产妇258名与常规自然分娩的产妇273名在镇痛效果及产程影响等方面进行临床分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月1日至2017年12月31日住院分娩的531名初产妇，随机分为试验组(258名)和对照组(273名)。试验组年龄22～33岁，平均(27.96±4.34)岁；平均身高(160.76±4.08)cm；平均体重(67.05±9.20)kg；孕周36+6～41+4周，平均(39.27±1.21)周。对照组年龄22～36岁，平均(28.02±3.77)岁；平均身高(160.83±4.19)cm；平均体重(66.54±9.37)kg；孕周36+1～41+5周，平均(39.25±1.25)周。两组年龄、身高、体重、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)试验组均为产妇强烈要求分娩镇痛，并签订分娩镇痛知情同意书；(2)两组均为单胎、头位的初产妇；(3)选择分娩镇痛的产妇均符合美国麻醉医师(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；(4)无合并基础疾病，肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图检查均正常。排除标准：(1)合并肝肾功能异常及心肺功能障碍的产妇；(2)B超检查及产检提示存在明显头盆不称，或多胎妊娠、胎位不正的产妇；(3)存在产科麻醉禁忌证的产妇。

1.2 麻醉方法及分娩方法

试验组在产痛明显的活跃期采用硬膜外阻滞镇痛无痛分娩。待宫口开大至3 cm时，于L2-3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管2～3 cm,注入3～5 ml 1%利多卡因；观察5 min无蛛网膜下腔阻滞和麻醉药物不良反应后，控制麻醉平面T10以下；首剂予以甲磺酸罗哌卡因(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20060477，10 ml︰120 mg)10 mg+枸橼酸舒芬太尼(宜昌人福药业，国药准字H20054171，1 ml︰50 ug)5 μg+0.9%氯化钠注射液配成10 ml溶液，根据宫缩情况给予5～10 ml作为首剂；然后予罗哌卡因80 mg(西安汉丰药业有限责任公司，国药准字H20060477，10 ml︰120 mg)+舒芬太尼40 ug(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，1 ml︰50 μg)+0.9%氯化钠注射液配成100 ml溶液，采用自控式电子镇痛泵(长恒县孟岗苇园工业区驼人集团生产)以5～9.9 ml/h速度泵入，自控量2 ml/15 min；进入第二产程关闭镇痛泵；胎盘娩出后检查软产道无裂伤，待会阴伤口缝合完后拔出镇痛管；麻醉全程密切心电监护，监测血压、心率及血氧饱和度，镇痛分娩开始后持续胎儿心电监护，专人观察产程。

对照组采用常规分娩方式，一对一助产士陪伴分娩，在整个分娩过程中为产妇提供心理疏导，帮助产妇了解产程进展，尽可能缓解其产痛。

两组分娩过程中，如出现继发性宫缩乏力则予以缩宫素静脉滴注加强宫缩；如出现活跃期停滞、持续性枕后位或枕横位胎头下降困难、胎儿宫内窘迫等异常情况则立即行剖宫产术结束产程。

1.3 临床评价

(1)采用视觉模拟评分法(VAS)对产妇进行疼痛评分，然后根据产妇VAS评分判定其麻醉效果。使用一条正面无刻度10 cm长的游动标尺，标尺上有可滑动的标定物，背面有0～10的刻度，标尺的一端为0，另一端为10，将无刻度的一面面向产妇，让产妇通过感觉疼痛的强度自行滑动标定物至相应的位置，工作人员根据标定物的位置可以直接读出疼痛测量尺背面的刻度，即VAS评分。以0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛；4～6分表示中度疼痛，但可忍受；7～10分表示重度疼痛，患者难以忍受。(2)比较两组第一产程(潜伏期、活跃期)、第二产程以及第三产程时间。(3)比较两组活跃期中需要催产素加强宫缩的比例、阴道助产比例以及产后出血量。(4)比较两组新生儿体重及胎儿窘迫、新生儿窒息发生情况。(5)比较两组剖宫产率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

镇痛前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组镇痛后VAS评分低于镇痛前，差异有统计学意义(P<0.05)；镇痛后对照组VAS评分与镇痛前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；镇痛后试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分比较(分，

2.2 两组产程比较

两组第一产程潜伏期、第二产程、第三产程比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组第一产程活跃期短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组产程比较

2.3 两组活跃期中需要催产素加强宫缩的比例、阴道助产比例以及产后出血量比较

两组活跃期中需要催产素加强宫缩的比例、阴道助产比例以及产后出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组活跃期中需要催产素加强宫缩的比例、阴道助产比例以及产后出血量比较

2.4 两组新生儿体重及胎儿窘迫和新生儿窒息情况比较

两组新生儿体重及胎儿窘迫和新生儿窒息情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组新生儿体重及胎儿窘迫和新生儿窒息情况比较

2.5 两组剖宫产率比较

试验组有56名行剖宫产，剖宫产率为21.71%(56/258)；对照组有89名行剖宫产，剖宫产率为32.60%(89/273)；试验组剖宫产率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.93，P<0.05)。试验组无一例麻醉并发症发生。

3 讨论

在国家“全面二孩”政策实施前的独生子女时代，剖宫产率一直居高不下，虽然产科医师为了降低剖宫产率做了大量工作，仍效果欠佳。在当时的政策下，由于只能生育一个孩子，许多产妇不愿去承受剧烈产痛，执意在没有试产的情况下直接选择剖宫产。国家“全面二孩”政策实施以来，更多的产妇考虑到若第一胎选择剖宫产将会给第二胎妊娠及分娩带来很大风险，因此目前许多产妇更为关注分娩镇痛的效果及安全。研究表明，无痛分娩有助于减少社会因素导致的剖宫产[2]。

产妇分娩期产生的疼痛主要是由于子宫肌肉阵发性收缩引起子宫肌肉缺血，进而引起致痛物质释放，刺激神经末梢产生电冲动，并经交感、副交感神经传至大脑，产生剧烈的痛觉[3]。临床上曾采用“导乐式分娩”和拉玛泽呼吸减痛分娩法，但镇痛效果欠佳[4]。我们通过临床观察认为，采用罗哌卡因以及舒芬太尼硬膜外镇痛分娩效果好。盐酸罗哌卡因是一种比一般的长效局部麻醉剂可持续时间更长，并且较其他麻醉药有很好的感觉-运动阻滞分离度，且清除率较高，使其更适合分娩镇痛，且盐酸罗哌卡因具有可控性，其镇痛感觉与运动阻滞程度是可预测与可控制的[5]。另有研究发现，盐酸罗哌卡因注射后对产妇的中枢神经系统产生毒性反应极低，并且对新生儿的呼吸以及胎盘血流情况不会产生明显影响[6]。舒芬太尼属于人工合成阿片类药物，其镇痛作用强且快，使用硬膜外腔注射舒芬太尼的方式不仅可以显著提升麻醉效果，还能减少舒芬太尼的用量，进而降低舒芬太尼用药后的毒性作用，提高用药安全性。

盐酸罗哌卡因与舒芬太尼联合使用起效时间更快，并且镇痛效果更好，特别是在产妇疼痛最明显的活跃期予以分娩镇痛(产妇宫口开大至3 cm行硬膜外麻醉镇痛)可以避免产妇在疼痛最为明显的活跃期因疼痛出现过度换气而导致呼吸性碱中毒的情况，保证产妇顺利阴道分娩。更重要的是，无痛分娩能够使原本惧怕阴道分娩的产妇打消直接选择剖宫产的念头，有效降低剖宫产率，为其第二胎妊娠及分娩减少许多风险。有研究将蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉应用于无痛分娩，虽起效快，但试验组第一产程活跃期和第二产程时间有明显延长[7]，这是因为用蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉有抑制宫缩的作用。而硬膜外麻醉镇痛分娩在减轻宫缩痛的同时，对宫缩强度无抑制。硬膜外麻醉镇痛还可以降低产妇的应激反应，放松产妇的盆底肌肉，使其宫口能够加快扩张，缩短活跃期[8]。本研究中，两组活跃期需要催产素加强宫缩比例无显著差异，进入第二产程立即关闭镇痛泵，是因为产妇进入第二产程，宫口开全，此时胎头应下降至盆底并压迫直肠，故产妇有排便感和不自主的向下屏气用力，因此宫缩痛已不明显，并且胎头在第二产程分娩机转不受影响，不会增加阴道助产的机会。

综上所述，在产痛最明显的活跃期采用硬膜外阻滞麻醉无痛分娩可有效减轻分娩疼痛程度，缩短产妇第一产程，且母婴安全性高，从而降低剖宫产率，降低产妇第二胎妊娠及分娩时的风险。