品管圈活动在降低深静脉置管患者MARSI发生率中的应用

刘珺，钟莉，管癸芬

(广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260)

品管圈(quality control circle，QCC)是由工作性质相同、相近或互补的自发形成的通常由7～12人组成的质量控制小团体，充分发挥团队内人员的积极性与创造性，按照一定的活动程序，以解决工作现场、管理、文化等方面所提出的重要问题及课题[1]。血液科化疗患者多，由于治疗需要，患者通过深静脉导管进行临床药物治疗越来越普遍。血液科常用的深静脉导管类型主要有经外周置入中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管(CVC)、输液港(PORT)，一般使用医用黏胶如透明敷贴将深静脉导管固定在皮肤上，无特殊情况则每周更换敷料一次。反复撕脱透明敷贴、去除黏胶均易导致医用黏胶相关性皮肤损伤(medical adhesive related skin injury，MARSI)[2]。MARSI是指揭除医用黏胶后出现皮肤红斑、水泡、糜烂、撕脱伤等表现，且持续至少30 min[3]。血液科深静脉置管患者多、静脉导管维护量大，患者化疗后骨髓抑制明显，免疫力极度低下，一旦发生MARSI可并发败血症、脓毒血症，后果甚为严重。为解决这一问题，我科开展了“降低深静脉置管患者MARSI发生率”为主题的QCC活动，取得较好效果，报告如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取QCC活动前(2018年1月1日至6月30日)在血液科行深静脉导管维护的患者，2018年7月1日至12月31日期间开展实施QCC活动，QCC活动对策实施后(2019年1月1日至2月28日)收集在血液科行深静脉导管维护的患者。查阅相关临床资料，QCC活动前和活动实施后两组患者的诊断、年龄、性别等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1QCC小组成立 以自愿原则成立QCC小组，小组成员共9人，圈名“心手圈”并制作了圈徽，寓意“护患心手相连，守护患者健康”。圈长由本人静疗专科护士担任，负责制订QCC活动计划，并对小组成员进行QCC活动相关培训。护士长担任辅导员，负责对圈活动计划予以指导和建议；还邀请本科室医学博士担任此次QCC活动的顾问，其他圈员们也各司其职，共同参与和积极配合QCC活动，将QCC活动落实在护理过程中。

1.2.2主题选定 全体圈员通过头脑风暴依照“上级政策、可行性、迫切性、圈能力”4个方面进行主题评价，最终确定“降低深静脉置管患者MARSI发生率”为本次活动的主题。2016版美国静脉输液护理学会(INS)指南多次提到，请注意使用导管固定装置引起的MARSI，更换导管固定装置时应注意评估皮肤情况，注意因年龄、关节运动和水肿等导致皮肤损伤的潜在风险。国内报道MARSI可发生于任何医疗结构和各个年龄段人群，发生率为3.4%～30%[4-5]，发生在深静脉置管敷料粘贴部位的占25.8%[6]。而我科化疗患者日益增多，深静脉置管患者也随之增多，导管维护量明显增大。患者化疗后骨髓抑制、粒细胞缺乏、免疫力极度低下，一旦发生MARSI，可并发败血症、脓毒血症，后果严重。我科2018年上半年MARSI发生率高达13.3%，因此我们选定此主题为本次QCC活动主题。

1.2.3拟定活动计划 本次QCC活动周期共9个月，时间为2018年7月1日至2019年3月31日。我们根据PDCA循环四个阶段、十个步骤拟定了本次QCC活动进度表，做好圈员们的工作分配。

1.2.4现状调查 MARSI主要分为机械性损伤、皮炎、浸渍、毛囊炎四大类型[7]；其中机械性损伤包括表皮剥脱、皮肤撕脱伤、张力性损伤或水疱；皮炎又分为接触性皮炎和过敏性皮炎；根据MARSI的定义和类型，我们采用统一衡量标准。深静脉置管(包括PICC、CVC、PORT)患者使用医用黏胶产品固定导管后出现以上临床表现的任何一种或几种，都评定为MARSI，且患者发生MARSI仅与深静脉置管装置及相关维护材料有关。

2018年1月1日至6月30日我科行深静脉导管维护患者338例次，发生MARSI 45例次，发生率为13.3%，解决深静脉置管患者发生MARSI问题迫在眉睫。我们使用“深静脉置管患者发生MARSI查检表”，收集QCC活动前发生MARSI患者的资料，运用帕累托图分析数据，根据80/20原则[8]，选定“医用黏胶选择不当、护士操作不规范、反复及过度粘贴黏胶产品”是主要问题，因此选为本期主题改善的重点。见图1。

4030201000%12345100%80%60%40%20%0%例数累计百分比

1.医用黏胶选择不当；2.护士操作不规范；3.反复或过度粘贴黏胶产品；4.皮服干燥；5.营养不良。

图1 改善前帕累托图

1.2.5目标设定 全体圈员对问题可解决程度根据自己的能力进行圈能力评分，得出圈能力为55.56%；根据改善前帕累托图得出改善重点比例为77.79%，代入目标值计算公式：目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =13.3%-(13.3%×55.56%×77.79%)=7.6%，确定目标为本次QCC结束时将血液科深静脉置管患者MARSI发生率降至7.6%。

1.2.6原因解析 全体圈员应用鱼骨图从“人、物、法、环”对所有造成“医用黏胶选择不当、护士操作不规范、反复及过度粘贴黏胶产品”的原因进行查找，最终确认了要因。

1.2.7制定对策并实施 按照5W1H原则制定对策实施计划表，针对已确认的要因拟订相应对策。全体圈员按成本、效益、圈能力3个项目进行对策选定，最终确认了两个对策。

(1)对策一：加强护士培训与考核，细化流程，修订相关指引。①加强培训、考核。通过问卷星调查形式评估全科护士对MARSI相关知识知晓情况，根据调查结果对全科护士进行MARSI相关知识培训，培训内容包括深静脉置管医用黏胶的选择、静脉导管如何正确粘贴敷料及揭除敷料、MARSI的风险评估、MARSI的分类及预防、MARSI的处理、深静脉导管的维护等知识，操作培训方面由静疗专科护士为全科护士进行标准的导管维护操作演示，进行静脉导管粘贴敷料及揭除敷料的专题操作演示，皮炎患者纱块换药的操作演示等各项操作培训，通过制订专项培训计划如专题授课、操作演示及查阅文献、借鉴同行经验等形式，加强对全科护士的理论培训和操作培训，提高护士对MARSI的认识，并进行培训考核，考核合格者才能进行静脉导管维护，保证静脉导管维护质量。静疗专科护士不定期对护士进行静脉导管维护督查，对其进行床旁指导，传授导管维护经验。②细化流程，修订相关指引，供科室使用。细化了CVC、PICC置管术后更换敷料的操作流程，制定了MARSI的预防及处理流程及医用黏胶产品选择指引，制订了图文并茂的操作流程图，如粘贴胶布的流程图及MARSI纱布换药的操作流程图，拍摄揭除及粘贴敷料的操作视频等，更直观地指导护士如何进行操作，方便科室护士的操作及学习。③全程风险评估深静脉置管患者，及时识别高危患者，落实全程风险评估。置管前评估患者是否过敏体质，是否存在高危因素(如高龄、皮肤疾患、糖尿病、免疫抑制、放化疗、营养不良、皮肤干燥脱屑及是否反复使用黏胶产品等)，对潜在的客观风险进行充分评估，每班检查患者深静脉导管医用黏胶粘贴情况，及时识别MARSI的发生，尽早干预高危患者。

(2)对策二：加强患者宣教，规范宣教内容，制作形式多样的宣教资料，提高患者依从性。①对科室深静脉置管患者进行不记名问卷调查，评估患者对MARSI相关知识知晓情况及对相关知识的需求，针对调查结果，对患者进行相关知识培训。②进一步完善深静脉导管的宣教资料，制定深静脉导管敷贴粘贴的标准图，把标准图片放到患者宣教手册中，对宣教手册内容作示范教育，避免患者自行过度粘贴黏胶。③定期举办深静脉置管患者宣教会，对部分需卧床患者开展一对一床旁宣教。④制定血液科PICC健康教育临床路径，方便护士进行宣教，使护士的健康教育达到同质化。⑤建立微信群定期上传相关健康教育资料，包括文字、图片、视频等，以提高患者依从性。⑥每班交接班床旁评估宣教效果，检查患者是否自行粘贴多余黏胶。

1.3 观察指标

比较QCC活动前后本科室深静脉置管患者MARSI发生率。计算QCC活动目标达成率和进步率，目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100%，进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%。总结QCC活动后取得的成果，包括有形成果和无形成果等。

2 结果

2.1 QCC活动前后数据比较

2018年1月1日至6月30日血液科行深静脉导管维护共338例次，发生MARSI 45例次，发生率为13.3%。2018年7月1日至2018年12月31日开展实施QCC活动，2019年1月至2月进行效果确认。2019年1月1日至2月28日血液科行深静脉导管维护共137例次，发生MARSI 9例次，发生率为6.57%。QCC活动前后MARSI发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。经QCC活动的开展，QCC活动前我们制定的改善重点已经得到显著改善。QCC活动前后MARSI发生率分别为13.3%、6.57%，目标值为7.6%，按公式计算目标达成率为116%，进步率为50.6%。

2.2 QCC活动成果

2.2.1有形成果 (1)完善了患者的健康教育资料，制定了血液科PICC置管患者健康教育临床路径，制定了患者MARSI健康教育手册。(2)制定了MARSI预防及处理指引、医用黏胶选择指引。(3)细化了深静脉置管术后更换导管敷料操作流程。(4)制订了图文并茂的操作流程图，如粘贴胶布的流程图及MARSI纱布换药的操作流程图，拍摄揭除及粘贴敷料的操作视频等，方便科室护士的操作及学习。

2.2.2无形成果 全体圈员在活动前后对团队凝聚力、品管工具运用能力、问题解决能力、工作积极性、沟通协调力5个方面进行打分评价，将两组数据进行比较，绘制雷达图，显示无形成果显著。见图2。

420团队凝聚力沟通协调品管工具运用能力问题解决能力工作积极性改善前改善后

图2 圈员成长的雷达图

2.2.3标准化 制作了《医用黏胶使用规范》标准化作业书一份，将这份标准作业书应用于临床，血液科所有护士都按照标准作业书进行医用黏胶的使用，规范了护士的专科行为。

3 讨论

血液科患者由于化疗后骨髓抑制明显、粒细胞缺乏、免疫力极度低下及血小板减少，更容易导致感染和出血，一旦发生MARSI，轻者会影响患者导管的留置时间，导致非计划性拔管，增加患者经济负担和痛苦；重者可并发败血症、脓毒血症，甚至危及患者生命安全。因此我们通过QCC活动，针对科室深静脉置管患者MARSI存在的问题，采用科学的分析方法，找出根本原因，制订和实施对策。通过加强护士培训与考核，规范操作流程；加强宣教，提高患者依从性；并全程风险评估深静脉置管患者，识别高危患者，及时有效进行干预，减少并发症。结果显示，QCC活动后深静脉置管患者MARSI发生率由13.3%降至6.57%，提高了深静脉置管的维护质量，减轻了患者痛苦，保障了患者安全。虽然本次活动已取得一定成效，但仍需全体圈员继续努力，持续改进，把MARSI发生率降到更低。

通过培训提高护患对MARSI的认知，根据患者皮肤状态及医用黏胶产品选择标准选择适宜的医用黏胶产品予以治疗，可有效避免因产品选择不当引发的皮肤损伤[9]。规范护士的操作流程，根据标准化医用黏胶产品使用及护理流程进行操作，可有效避免因粘贴及移除方法不当对皮肤造成的损害[10]。全程风险评估深静脉置管患者，识别高危患者，及时有效地进行干预，减少并发症的发生。随着临床深静脉置管的广泛使用，深静脉置管患者发生MARSI也逐渐引起医护人员的重视，本研究显示通过QCC活动可降低深静脉置管患者MARSI的发生率。这次QCC活动的开展除了护士品管工具运用能力有所提高外，也提高了解决问题能力及沟通协调能力，增加了科室凝聚力和工作积极性，为今后的护理工作提供了更加充足的动力。通过此次QCC活动降低了MARSI发生率，减轻了患者的痛苦，节约了医疗费用，保障了患者的带管安全，体现了QCC在临床中的可行性及科学性，值得发扬与推广。