重庆市中医院2017年上半年门诊中药饮片处方点评与分析

吴文辉,朱 俊,蔡肇其,邓梦露,江南杉,李 航

(重庆市中医院,重庆400021)

处方是临床医师在诊疗活动中根据患者病情和检查结果,对病情作出判断,并给予药物干预治疗后留下的凭证,反映了整个诊疗过程中最关键的信息,如诊断、治疗原则以及药物使用等[1,2]。其中,中医处方更是体现了法因证立、方随法出、药依方遣的中医辨证施治指导思想。因此,针对处方的这一特性,合理、规范的处方书写则直接关系到患者的健康与生命安全[3,4]。目前,处方点评,特别是中药饮片处方点评越来越受到国家和各级医疗机构的重视。处方点评又以门诊处方的点评居多,因其使用量大、处方量多、覆盖范围广、易暴露问题,是处方点评的重中之重。因此,对门诊中药饮片的处方进行有效点评,可较大程度规范医疗机构的中医处方[5]。我院作为一家大型三级甲等中医医院,年门诊量达百万以上,为更好地贯彻落实《医院处方点评管理规范(试行)》,提高中医医疗质量,笔者针对我院2017年上半年门诊中药饮片处方进行了点评与分析,为我院中医临床的合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

在我院2017年1月-2017年6月门诊中药饮片处方中,每月随机选取一天处方量为点评处方样本,共计4 877张,覆盖我院各个科室,详情见表1。

表1 我院2017年1月—2017年6月门诊中药饮片处方抽查统计

1.2 评价依据[6-13]

现行处方评价方法均参照卫生部颁布的《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》执行,现有评价方法既有优势也有弊端,优势是有法可依,弊端则是中西药混淆,由于中医与西医指导理论不一样,导致处方原则和形式差别较明显,处方内容不尽一致。因此,寻找一个专门针对中药饮片处方点评的评价依据显得尤为重要。笔者在原有评价方法的基础上,再结合《重庆市中药饮片炮制规范及质量标准》《中药处方格式及书写规范》《重庆市中药饮片调剂手册》等[6-8],首先建立了适宜于中药饮片处方点评的评价依据：(1)书写不规范,包括：①处方的前记、正文、后记内容有缺项；②手写处方字迹难以辨认；③医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致；④新生儿、婴幼儿处方未注明幼儿的日、月龄；⑤并开或别名书写不规范；⑥饮片用量、单位、脚注、服用方法等书写不规范或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求；⑦处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；⑧药师未对处方进行适宜性审核(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定)；⑨处方修改或再次确认未签名并注明修改或签名日期。(2)用药不适宜,包括：①辨证与用药不适宜；

②违反“十八反”“十九畏”等配伍禁忌；③无正当理由超剂量使用；④毒性药物使用超量；⑤饮片炮制或产地使用不适宜或不规范；⑥重复用药。(3)超常处方,包括：①无正当理由开具高价饮片；②一张处方饮片药味超过20味(肝病与肿瘤科超过25味)；③分解处方；④无中医辨证用药或无理法方药；⑤无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明。以下是本研究设计的处方点评表,如图1所示。

2 点评结果

2017年上半年,我院共抽查门诊中药饮片处方4 877张,其中不合理处方3 237张,不合格率66.37%。结果见表2、表3。

图1 处方点评工作表样式

表2 我院2017年上半年门诊中药饮片处方点评月度统计 (张)

表3 我院2017年上半年门诊中药饮片处方点评汇总

3 不合理处方分析

由表2、表3可以看出,我院2017年上半年门诊处方不合格率一直居高不下,每月均超过60%,问题主要突出在书写不规范和超常处方两类中,用药不适宜则相对较少；进一步分析发现：书写不规范处方主要是饮片用量、单位、脚注、服用方法等书写不规范或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求以及药师未对处方进行适宜性审核(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定)；超常处方主要是缺乏中医辨证或临床诊断、处方金额、味数和剂数超规；用药不适宜处方主要是辨证与用药不符、超剂量使用和配伍禁忌等。

分析处方点评时发现,书写不规范处方中,脚注错误书写、书写不全,甚至不写达到了90%以上,且居高不下,说明我院有相当大一部分医师对中药饮片处方的脚注不注重,书写随意,严重干扰调剂人员的临床调配和患者的正确服药。脚注是中药饮片处方中特别重要的内容之一,是指医师开写中药处方时在某味药的右上角处加以注解,其作用是简明指示调剂人员对该味药的饮片应采取的特殊处理方法,内容一般包括炮制法、煎煮法、服用法等。如阿胶等动物皮脂类饮片烊化、人参等贵重药材单煎、附子等含乌头碱类有毒药物先煎、辛夷等含易刺激咽喉物质的药物包煎、薄荷等含挥发油较多的药物后下、剧毒药物多外用等,与临床疗效直接相关,应加大规范和培训力度。

研究还发现,我院有药师在处方发药或审核处未签字确认,包括单人值班调剂未执行双签名,或偶有发药栏无药师签字,这些可能属疏忽所致,应加强当班人员的警示教育。

法因证立、方随法出、药依方遣是中医辨证施治的一大特色。然而调查发现,我院临床医师无中医辨证用药或无理法用药情况较严重,且不同月份严重程度不同,如1月份严重程度最低,只占不合格处方量的10.84%；而6月份最高,占比达到了36.20%。具体原因尚不明确,有待医务主管部门对处方医师诚挚约谈。

本研究点评中,处方金额、味数和剂数超规一直处于较高比例。常见于临床医师由于用药习惯问题,或者出于保护自拟经验方的目的,不按规定组方,随意增加处方药味,导致单张处方的药味数和金额超过标准。

辨证施治、同病异治或异病同治一直是中医临床精准医疗的特点,无处不在。本研究在进行中药饮片处方抽查时发现,辨证用药在我院总体贯彻良好,虽偶有一两例违背,也是因为辨证不准或为了兼顾它病而导致。

精准把控用药剂量是中医临床精准医疗的一大体现,随着疾病、病位、患者体质的不同,对于不同患者的相同疾病,所用药物用量也不相同。药物的计量单位,古以斤、两、钱、厘算,今用克(g)计,且严格按照一人一方、人人有异、方方不同,时刻体现了中医用药的准确性。此次抽查中,超剂量使用主要体现在毒性药物和贵重药品的超剂量使用上,又以中、老年临床医师为甚,这些医师本身临床经验丰富,善于总结,会根据现代人的体质以及耐药性和现代药材的质量,自主加大药物用量,以寻求理想的临床疗效。

临床中,某些中药配对后会产生与用药目的和效果相反的作用,可能降低药效,甚至产生毒性。因此,临床配伍时应尽可能遵循“十八反”“十九畏”。不过,病有千变万化、人有不同体质,通过辨证,法因证立、方随法出、药依方遣是中医临床的基本思想,在实际的诊疗活动中也会出现违反“十八反”“十九畏”的运用；且现代药理研究也发现,“十八反”“十九畏”并非完全不能逾越。因此,在特殊情况,医师可根据辨证适当违背“十八反”“十九畏”灵活用药,以确保临床疗效,但必须在违背“十八反”“十九畏”等配伍禁忌时行双签字。本研究发现有医师在违背“十八反”“十九畏”等配伍禁忌用药时遗漏双签字,不过考虑到病区和药对较集中,这也可能是导致药师审方时未察觉的原因。

4 讨论

总的来说,我院2017年上半年中药饮片不合理、不合格处方率较高,主要以书写不规范为主,超常处方次之,用药不适宜最少,问题还是比较突出。应该采取如下措施：①必须加大处方书写规范化培训,严格按照《处方管理办法》和中医理论书写中药饮片处方；②需加强与医师沟通。医师是开具处方的主角,只有医师的诊疗书写规范,才能开具合格的处方；③应定期开展处方点评,并形成制度。对存在不合理之处的处方要加强事前干预,防患于未然,保障患者安全用药；④提高药师的专业水平,尤其是审方药师,并利用医院的电子病历管理系统,对配伍禁忌和药品用量做出标示,达到提醒药师、防止遗忘的目的[14,15]。

中药处方点评是临床中药学的重点工作方向之一,可有效保障中医临床用药的安全性、有效性、经济性,提高医务人员的合理用药意识和处方质量,促进合理用药。近年来,随着国家对中医药的大力支持以及社会的认可程度加大,患者自身也具备了一定的中医用药知识,这就要求医疗机构本身严格按照规定,进一步规范自身行为[16,17]。