社区-家庭互动模式在社区T2DM患者中的应用

黄慧晖，高远，朱丽娟

（1.广州市天河区前进街社区卫生服务中心，广东广州 510000；2.广州市海珠区素社街社区卫生服务中心，广东 广州 510000）

近年来，我国人口老龄化的加剧和人们的工作方式、生活习惯及饮食结构发生巨大变化，间接促使糖尿病（diabetes mellitus,DM）尤其是2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）患病率逐渐上升，已成为继心血管疾病、肿瘤之后的全球第三大慢性非传染性疾病，其严重影响患者的身心健康及生活质量[1]。T2DM患者一经确诊需终生接受治疗及管理，需要患者谨遵医嘱服药及其家庭有严格的饮食、生活习惯管理。同时，自20世纪90年代WHO心血管计划提出DM社区防治概念以来，社区服务中心在针对DM患者的干预指导工作中扮演了越来越重要的角色[2]。而社区-家庭互动管理模式为临床新型管理方式，能够有效克服医院与家庭、社区间管理脱轨的局限，可为患者提供科学的、有效的、贯穿于整个病程的管理服务[3]。本社区近2年来针对T2DM患者开展了社区-家庭互动管理模式，在饮食控制、自我管理能力、血糖控制等方面均取得了满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性收集2016年1月-2018年12月本社区卫生服务中心确诊及建档管理的T2DM患者的临床资料，共计180例，其中男119例，女61例；年龄46岁-85岁，平均（59.29±10.47）岁；病程2年-14年，平均（8.10±2.07）年；文化程度：小学及以下11例、中学65例、大专45例、本科89例、研究生及以上30例；合并高血压者29例，合并高血脂者45例。纳入标准：（1）男女不限，年龄≥40岁；（2）在本社区居住≥3年，健康档案各项资料完善；（3）T2DM根据口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test,OGTT）诊断，符合《中国2型糖尿病防治指南（2014年版）》[4]中T2DM标准；（4）交流沟通能力正常，管理前向患者及其家属详细说明后能成分理解本次相关干预的目的，依从性良好；（5）临床资料详实，定期配合随访。排除标准：（1）1型DM及其他特殊类型的DM；（2）DM酮症酸中毒、DM高渗状态；（3）伴有甲状腺功能亢进症、恶性肿瘤；（4）心肝肾功能不全及合并呼吸和循环系统疾病、内分泌系统疾病、自身免疫性疾病、急性感染等；（5）出现严重的DM并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、眼底病变等；（6）合并帕金森氏病、帕金森氏叠加综合征；（7）长期卧床及颅脑外伤史；（8）伴有其他精神疾病或有既往精神病史；（9）患者或家属拒绝参与或配合度差，临床病史、病历资料不全。

1.2 社区-家庭互动管理模式 成立“社区-家庭”管理小组，由7名社区医护人员组成，并建立社区-家庭管理微信群，尽可能邀请所有患者及其家庭成员加入，并做好微信群纪律管理。社区-家庭互动模式具体管理方法如下：（1）定期（每3个月1次）对所有患者进行DM高危因素（如缺乏运动、饮食不合理、吸烟、饮酒等）筛查，记录各项生化指标检测结果，并进行详细登记，完善个人档案，必要时协助医院开展双向转诊；（2）通过社区-家庭管理微信群、社区网络服务平台或热线电话全方位为患者及其家属提供服务，满足其咨询需求；（3）定期（每月至少1次）开展T2DM健康知识讲座或组织相关主题沙龙，宣传T2DM防治知识、日常相关注意事项，并鼓励其互相探讨和交流经验等；（4）定期（每月至少1次）进入家庭随访，了解患者心理状态及病情变化情况，并给予针对性指导用药，并叮嘱家属协同开展干预，期间不定期随访了解家庭协同干预情况，必要时开展一对一健康教育，尤其使其认识到遵从医嘱规范用药的重要性；（5）分批次（分6个批次，每次30例患者及其家属）针对性指导检查血糖，并有家属协助与督促，告知若出现异常现象及时告知社区医护人员采取处理措施；（6）每周定时通过微信管理群发送2次T2DM相关饮食搭配，要求形式多样化（附文字、图片、语音、视频等），并要求患者家属每周至少1次向管理小组传送患者的饮食情况及血糖监测结果等。

1.3 评估指标 管理前、管理后1年进行各类食物日均摄入情况达标率、自我管理能力评估结果、体质量指数（BMI）及生化指标检测结果对比。（1）各类食物日均摄入情况：饮食行为调查应用24 h膳食回顾法，即记录连续3 d的食物摄入量，统计10个类别（总热量、谷类、蔬菜、蛋类、豆类、乳类、禽肉类、鱼虾类、盐、油脂类）对应的3 d的日均摄入量，与“中国居民膳食宝塔”推荐量对比后差异控制在±10%以内为达标，否则为不达标。（2）拟定T2DM患者自我管理能力调查问卷，调查内容包括饮食管理（25分）、运动管理（25分）、遵医嘱用药管理（25分）、血糖监测（25分）4个方面，总分100分，评分越高，自我管理能力越好。（3）以全自动生化分析仪测定空腹血糖（FPG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）。

1.4 统计学方法 所获得数据采用SPSS 19.0统计学软件分析和处理，计数资料采取率（%）表示，管理前后各类食物日均摄入情况达标率及FBG、HbA1c达标率对比进行χ2检验；计量资料采取（Mean±SD）表示，管理前后自我管理能力、体质量指数（BMI）及生化指标变化情况采用重复测量数据的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 管理前后各类食物日均摄入情况达标率对比 与管理前相比，180例T2DM患者管理后总热量、谷类、蔬菜、蛋类、豆类、乳类、禽肉类、鱼虾类、盐、油脂类达标率显著升高（P＜0.05），且达标率均高于50%。见表1。

2.2 管理前后自我管理能力变化对比 与管理前相比，180例T2DM患者管理后饮食管理、运动管理、遵医嘱用药管理、血糖监测4个方面评分及总评分均显著提高（P＜0.05）。见表2。

2.3 管理前后BMI及生化指标变化对比 与管理前相比，180例T2DM患者管理后BMI明显降低，其FBG、HbA1c、TC、TG水平亦显著下降（P＜0.05）；FBG、HbA1c达标率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%（P＜0.05）。见表3-4。

3 讨论

T2DM患者一经确诊需终生治疗，其临床防治也是一个复杂的综合过程，治疗效果不仅与医生制定的治疗方案有关，还与患者参与治疗的主动性、饮食调控及遵医行为等密切相关。尤其是首诊T2DM患者或家属往往对疾病的认知程度较低或对胰岛素治疗有顾虑导致针对性治疗被延迟，最终影响治疗与血糖控制效果，不利于患者生活质量的改善[5]。同时，还需注意的是，除了老年人是T2DM的好发人群以外，不少白领或职业工作者因饮食不节、缺乏运动导致BMI升高及营养过剩，最终也可确诊T2DM[6]。由此可见，科学饮食搭配和控制、提高自我管理能力尤其是遵医嘱用药和血糖监测对确保T2DM患者的临床治疗效果必不可少，而传统护理干预仅建立于医院与患者的基础上，对患者饮食行为的管理存在较多的局限，不利于对病情监测与控制，已难以满足新形势下临床的需要。

依托于随国家政策支持，国内社区卫生服务制度逐渐建立并完善，社区-家庭服务模式以社区为载体，以社区患者及其家庭为中心，以改善慢性疾病患者身心健康及生活质量为目标，强调提供更优质、细致的连续健康指导及医疗服务[7]。此服务或管理模式适用于社区整体人群，可较好地解决院外T2DM患者护理断层的问题，而且可根据患者个体间存在差异（如年龄、生活习惯、受教育水平差异等）进行个体化策略管理。余晓岚等[8]报道证实社区家庭医生团队服务对T2DM患者生活方式、用药调整、血压控制的改善有一定助益。刘可健等[9]报道认为医院-社区-家庭互动护理干预模式能较好地提高患者饮食依从性、生活质量及自我管理能力。任春等[10]近期报道显示社区家庭医生个体化管理后，T2DM患者的自我效能感评分、遵医行为评分和生活质量评分升高幅度，FPG、2hPG、HbA1c水平降低幅度均显著高于常规管理组。马海滢等[11]研究显示后，互动管理组T2DM患者（开展社区-家庭互动模式）管理后运动行为、遵从医嘱用药、自我血糖监测和饮食习惯依从率均明显高于对照组（常规措施管理），且HbA1c、FPG及2hPG水平均明显低于对照组。

表1 管理前后各类食物日均摄入情况达标率对比［n（%）,n=180］

表2 管理前后自我管理能力变化对比（Mean±SD，分，n=180）

表3 管理前后BMI及生化指标变化对比（Mean±SD, n=180）

表4 FBG、HbA1c达标率比较［n（%）,n=180］

本研究分析社区180例T2DM患者开展社区-家庭互动模式管理后的效果，发现与管理前相比，T2DM患者管理后总热量、谷类、蔬菜、蛋类、豆类、乳类、禽肉类、鱼虾类、盐、油脂类达标率显著升高，且达标率均高于50%；饮食管理、运动管理、遵医嘱用药管理、血糖监测4个方面评分及总评分均显著提高；BMI、FPG、HbA1c、TC、TG水平显著下降。表明针对社区T2DM患者开展社区-家庭互动管理模式能够帮助其合理控制饮食与BMI，提高自我管理能力，改善血糖、血脂控制效果。主要原因在于本研究中社区-家庭互动模式管理充分将患者家庭与本社区卫生服务中心联系起来，以此建立T2DM管理平台，并结合当下主流媒介，建立微信管理群，并通过多模式如定期进行DM高危因素筛查、满足患者及家属咨询需求、开展T2DM健康知识讲座或组织相关主题沙龙、进入家庭随访、针对性指导检查血糖、通过微信管理群发送相关饮食搭配、掌握患者的饮食、服药及血糖监测情况等，长期管理后可有效培养患者科学、合理的饮食行为习惯，强化疾病认知及遵医嘱用药的重要性，提高其主动性。因此，最终180例患者的FBG、HbA1c达标率由管理前的27.22%、63.89%提升至30.56%、68.33%，证实社区-家庭互动模式在社区T2DM患者中的应用效果突出。本研究未设立对照组，社区-家庭互动模式的管理应用效果仍有待扩大样本量、多中心的研究论证。