快速康复外科在Soave手术行先天性巨结肠根治术中的应用

谭定富， 冯滢洁， 黄敬东

(四川省乐山市中医医院外一科， 四川 乐山 614000)

快速康复外科(Fast track surgery，FTS)理念是指在围手术期综合采用多学科方法，基于循证医学证据制定合理有效的一系列常规治疗措施，以达到减轻患者术后应激，减少术后并发症，缩短住院时间，加速功能恢复，使患者获得快速术后康复的目的[1]。目前，FTS理念己经逐渐在成人结直肠手术中得到广泛应用，其临床疗效也获得了临床专家和患者及家属的一致认可[2-3]。但在小儿先天性巨结肠手术领域，仍处于推广期。四川省乐山市中医医院外一科近年来逐渐将FTS理念应用到小儿先天性巨结肠手术的围手术期管理中，本研究旨在对FTS理念的临床应用价值进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2014年5月-2017年6月在四川省乐山市中医医院儿外科就诊的、拟予以经肛门Soave先天性巨结肠根治术的先天性巨结肠患儿48例作为研究对象，其中男患儿35例，女患儿13例，年龄3个月～3岁，平均年龄(2.42±1.92)岁，其中先天性巨结肠常见型30例，短段型18例。将病理分型作为分层因素，采用分层抽样及随机数字表法，将患儿分为FTS试验组与对照组。FTS试验组23例，男患儿18例，女患儿5例，平均年龄(2.56±1.86)岁，体重(12.26±5.67 ) kg ；单纯行经肛门Soave先天性巨结肠手术(对照组)25例，其中男患儿17例，女患儿8例，平均年龄(2.32±1.98)岁，体重 (11.68±4.63 )kg。 FTS试验组与对照组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

试验开始前对所有患儿家属告知试验流程和相关注意事项，并均签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2围手术期处理方法

1.2.1 对照组 (1)术前处理：患儿入院后，对患儿家长予以常规健康宣教。术前10～14 d常规清洁灌肠，术晨灌肠完毕后用0.5%甲硝唑15 mlL/kg保留灌肠。术前3 d开始低渣饮食，术前8 h禁食、6 h禁水。术前1 h常规留置胃管、尿管。(2)手术及术中处理：予以经肛门Soave先天性巨结肠根治术；采用气管插管全身静脉麻醉；室温未予以特别控制，未使用保温措施；术中输液量和输液速度未予以特别调节控制；常规放置肛管。(3)术后处理：术后2～3 d至胃肠减压内容物无色、肠蠕动恢复后拔除胃管开始进食，由流食逐步过渡到普食。术后3 d拔除尿管及肛管。不采取特殊镇静止痛措施。

1.2.2 FTS组 (1)术前处理：家长健康教育：入院后即对患儿家属进行认真宣教，详尽告知患儿病情、即将可能采取的治疗方案，可能出现的并发症和相应的应对措施等，介绍快速康复外科理念，并签订手术知情同意书。肠道准备：术前积极治疗肠炎，术前3d每日清洁回流灌肠，手术当日早晨清洁灌肠。饮食准备：年龄较小患儿予以母乳喂养，年龄较大患儿或人工喂养患儿,采用深度水解配方奶喂养或予以流食。术前24 h禁食，术前2 h可饮用少量5%葡萄糖液20～50 mL；管道管理：术前不常规留置胃管、尿管；(2)手术及术中处理：予以经肛门Soave先天性巨结肠根治术，手术室和病室全程温度保持在24℃～26℃，手术床下予以恒温电热毯加热，接送患儿途中天气寒冷时给患儿加盖棉被。采用全麻插管+复合硬膜外阻滞麻醉，麻醉后留置尿管。(3)术后处理：管道管理：不常规留置腹腔引流管；尽早拔除尿管和肛管；术后留置鼻胃管减压1～3 d。饮食管理：术后第1天口服少量葡萄糖液，第2天开始口服深度水解配方奶粉，由少量至多量，术后静脉输注营养液时控制输液速度，并于第4天停止。家庭康复：鼓励家属早期怀抱患儿促进肠道运动和躯体活动。疼痛管理：术后可用安抚奶嘴、音乐疗法等转移注意力的方式缓解疼痛，根据患儿需求适当予以非甾体类镇痛药。

1.3出院标准不需液体治疗，经口喂养达到或超过生理需要量；引流管全部拔除；切口恢复良好；排气排便顺畅，肠道功能恢复；患儿家长同意回家康复。

1.4观察指标详细记录2组患儿术后住院时间，肠功能恢复时间(包括患儿术后首次排气时间、首次排便时间)，入院时、入院3 d、术后3 d患儿家属汉密尔顿焦虑量表评分(Hamilton anxiety scale,HAMA)，以及手术相关并发症。

1.5汉密尔顿焦虑量表评定由经过训练的2名评定员进行联合检查，待检查结束后，2名评定员独立评分，取两者平均值为最终结果。评分≥29分:表示可能为严重焦虑；≥21分:表示肯定有明显焦虑；≥14分:表示肯定有焦虑；超过7分，表示可能有焦虑；小于7分：则表示没有焦虑症状。

2 结果

2.12组患儿术后平均住院时间比较FTS试验组患儿术后住院时间为(5.25±2.08) d，对照组为(12.63±4.28) d，2组比较差异有统计学意义(t=18.011,P=0.000)。

2.22组患儿术后的功能恢复时间比较对照组患者术后首次排气时间平均为(41.58±15.32) h，试验组为(25.32±12.63) h，2组差异有统计学意义(P>0.05);试验组首次排便时间[(3.1±0.9) d]快于对照组[(5.6±0.8) d](P<0.05)。见表2。

表2 2组患儿术后肠功能恢复(首次排气、首次排便)时间比较

2.32组患儿家属汉密尔顿焦虑量表评分比较入院时2组患者家属的汉密尔顿焦虑量表评分差异无统计学意义(P>0.05)；试验组在入院后第3天、术后第3天患者家属的焦虑评分均小于同期对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患儿家属不同时期汉密尔顿焦虑量表评分比较 分)

2.42组患儿术后并发症发生情况比较试验组切口及肺部感染2例(8.7%)，对照组肺部感染5例(20%)，2组差异有统计学意义(P<0.05)；试验组出血1例，出现消化系统症状2例，对照组出血1例，出现消化系统症状3例，2组上述并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

快速康复外科是指多学科共同协作，依据循证医学证据，在术前、术中和术后整合采用改良优化后的干预措施，以提高治疗效果、促进器官功能早期康复、并减少并发症、缩短住院时间、减轻家庭心理压力和经济负担[4]。许多随机试验均表明快速康复外科理念可缩短住院时间，促进病人术后更快地恢复，降低术后并发症的发生率[5-7]。

先天性巨结肠患儿因长期便秘、营养摄入不足，导致身体消瘦、发育不良、免疫力低下，严重影响患儿的生活质量，患者家属容易产生焦虑心理，因此合理的围手术期干预措施对加快术后患者的身体康复和减少并发症的发生具有重要意义[8-9]。本研究中采取的围手术期干预措施主要包括：术前对患儿家长进行全面细致的健康宣教，术前缩短禁食时间，予以营养支持，避免应用胃管，术中严格保温避免术中低温，术后有效镇痛，尽早拔除肛管、尿管，予以营养支持，早期下床活动等[10-11]。

本研究结果表明，试验组患儿平均住院天数显著少于对照组患儿，术后肠道功能恢复(首次排气时间、首次排便)所需时间显著少于对照组，此结果与国内张媛媛等[12]的研究结果相符，说明在先天性巨结肠手术中运用快速康复外科理念可促进肠道功能恢复，优化手术效果，减轻手术给患者带来的痛苦。本研究还发现，2组患儿家属的汉密尔顿焦虑量表评分在入院时比较无统计学差异(P>0.05)，但试验组在入院后第3天、术后第3天，患者家属的焦虑评分均小于同期对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明运用快速康复外科理念可明显减轻患儿家属的焦虑心理，减轻其精神压力。

术前，快速康复外科理念注重患儿家长的心理辅导和知识宣教，改进了肠道准备方法，缩短了术前的禁食时间，不常规留置鼻胃管，充分、科学地体现了人性化的特点[12]。术中，快速康复外科理念支持采取复合麻醉以更好地维持内环境稳定。选择全麻插管+复合硬膜外阻滞麻醉这种复合麻醉方式，可缩短术后苏醒时间，术后镇痛效果良好，并可减轻应激反应，减少肠麻痹，促进胃肠功能早期恢复[13]。术后，快速康复理念采用了有效及时的镇痛措施，并尽早拔除胃管、尿管。疼痛可导致机体产生大量炎症物质，不利于生理功能的恢复，适时地依据患儿需求予以各种镇痛药物，可帮助患儿的生理功能实现早日恢复。管道管理中，尽早拔除胃管可降低术后肺部感染的发生率，尽早拔除尿管可减轻导管刺激带来的不适，促进患儿早期活动，降低尿路感染的发生率[14]。本研究结果显示，试验组切口及肺部感染2例(8.7%)，对照组肺部感染5例(20%)，差异有统计学意义(P<0.05), 说明FTS理念鼓励早期肠内营养和早期拔除引流管等可增加患者的免疫功能，能够有效预防感染；而试验组术后患者出血、消化系统症状等并发症发生情况与对照组相比差异无统计学意义，表明使用快速康复外科程序在Soave手术行先天性巨结肠根治术中是安全有效的。

综上所述，在先天性巨结肠手术中运用快速康复外科理念，可缩短患儿术后住院时间、首次排便时间，促进肠道功能恢复，提高治愈率，降低患儿并发症发生率，减轻患儿家属的焦虑感，促进医患关系和谐，且未增加手术相关并发症，在临床中具有良好的应用价值。