Spiegelberg脑室内、脑实质有创颅内压探头在自发性脑出血颅内压监测的作用
2019-04-18耿卫峰王董冬莫拉丁王建江
殷 捷, 郑 玺, 耿卫峰, 王董冬, 莫拉丁, 王建江
(解放军第474医院神经外科, 乌鲁木齐 830013)
自发性脑出血(spontaneous intracerebra hemorrhage ,SICH)是一种发病率较高、病死率高、致残率高的脑血管病变,据相关研究报道,自发性脑出血发病1年后的生存率为38%,致残率为80%~95%[1]。颅内压(intracranial pressure,ICP)监测是利用传感器和监护器对ICP连续监测并记录的方法,颅内压监测的临床应用对颅脑疾病的治疗也起到了关键而积极的作用[2]。颅内压监测多用于颅脑创伤患者,对于重度颅脑外伤患者,进行监测颅内压水平,发现有颅内高压,给予及时地处理,可以在改善患者的预后方面发挥作用。但颅内压监测还较少用于自发性脑出血(ICH)患者[3]。本研究将Spiegelberg脑室内、脑实质有创颅内压探头应用于自发性脑出血治疗过程,分析颅内压监测对疾病转归的影响,以探讨颅内压监测在自发性脑出血患者中的临床意义。
1 资料与方法
1.1临床资料选择2018年6月-12月解放军第474医院收入的自发性脑出血患者60例,采用随机数字表法对入选的研究对象分为实验组和对照组。60例入组对象的病例纳入标准:(1)年龄18~70岁;(2)经头部CT检查证实为自发性脑出血,幕上脑内血肿量>30 mL;(3)发病24 h内来我院就诊患者;(4)格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为5~14分。排除标准:术后24 h死亡患者;排除动脉瘤破裂、颅脑外伤等其他原因造成的脑出血,该研究通过医院伦理委员会审核,所有患者或家属签署知情同意书。
1.2分组将患者随机分为实验组和对照组各30例。实验组男性19例,女性11例,年龄(59.2±14.7)岁,GCS评分5~8分者8例,9~12分者13例,13~14分者9例。对照组30例,男性17例,女性13例,年龄(58.9±19.4)岁,GCS评分5~8分者7例,9~12分者12例,13~14分者11例。实验组和对照组性别、年龄、GCS评分等一般资料经比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 2组患着年龄、GCS评分等一般资料的比较
1.3手术处理方法2组均行血肿清除术,对术前无瞳孔改变、出血量相对较少者行血肿穿刺引流术或小骨窗清除血肿,根据血肿位置固定定位后,于血肿侧发际内、距离血肿垂直距离最短处取纵行直切口,切开头皮,颅骨钻孔,行血肿腔穿刺引流,或铣刀去骨瓣,形成大小约3 cm×3 cm的骨窗,硬膜剪开,架手术显微镜脑皮质造瘘,进入血肿腔并清除血肿。对术前已有瞳孔改变、出血量相对较大患者,行额颞部大骨瓣开颅,铣刀去骨瓣后剪开硬膜,手术显微镜下分离外侧裂或皮层造瘘进入血肿腔并清除血肿。对于脑室内出血患者行单侧或双侧脑室钻孔引流术。实验组血肿清除或穿刺引流术后在脑室内或脑实质置入有创颅内压监测探头。对照组术后未置入有创颅内压监测探头。2组病人术后均给予脱水、维持血压稳定、止血、抗感染等常规治疗。实验组在常规治疗的基础上,通过使用Spiegelberg脑室内、脑实质有创内压探头持续进行有创颅内压监测,见图1。并依据颅内压监测数值,调整脱水药、抑酸药等药物给药剂量及使用时间。
a:术中血肿腔 b: 手术结束,放置探头与引流管 c:对患者进行术后颅内压监测
1.4观察指标(1)GCS评分[4]:患者昏迷程度的评价采用GCS评分,GCS评分标准:GCS评分主要包括睁眼反应、语言反应和肢体运动,15分为总分,昏迷<8分,意识障碍:9~11分,轻度意识障碍:12~14分,意识清楚。(2)GOS评分[5]:出院3个月后,对患者进行随访,主要随访方式包括有门诊随访和电话随访,患者随访时应用格拉斯哥预后评分(GOS)标准对患者神经功能恢复情况进行评估。具体评分标准:5分:痊愈良好,已恢复了正常生活,但也有小的残疾。4分:中度残疾,但可独立生活,可以在保护下工作。3分:严重残疾,生活不能独立。2分:长期持续的植物人状态。1分:死亡。(3)颅内压检测:分别对患者术后1、3、7 d的颅内压进行测量,对照组术后颅内压通过间断腰椎穿刺进行测量,实验组术后颅内压通过探头连接的颅内压检测仪进行监测。
2 结果
2.12组不同时期GCS评分及住院时间的比较2组患者入院前GCS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。出院时对照组GCS评分明显高于实验组,与对照组比较,实验组的住院天数也明显减少,差异有统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 2组治疗前后GCS评分及住院时间的比较
2.22组术后颅内压的比较经颅内压检测,在术前及术后1、3、7 d同一时间点,检测2组患者颅内压,结果发现在不同时间点,2组颅内压之间不存在差异(P>0.05),见表3。
表3 2组治疗后颅内压的比较
2.32组甘露醇用量及并发症的比较对2组的甘露醇使用情况进行比较发现,无论在甘露醇人均使用量还是甘露醇总量的比较中,实验组的甘露醇用量均明显少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组肾功能损害的发生率也明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。但2组颅内感染、电解质紊乱、肺内感染、再出血、尿路感染发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表4。
2.42组预后比较经电话和门诊随访3个月,实验组与对照组分别有30例、28例获得随访,实验组GOS4~5分所占比例明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。
表4 2组甘露醇用量及相关并发症发生率的比较/例(%)
表5 2组治疗后GOS评分/例(%)
3 讨论
手术减压及血肿清除是治疗高血压脑出血的主要措施,若早期发现患者症状,及时调整治疗的方案,对于降低病死率以及致残率等具有重要的意义。正常成人的颅内压为0.7~1.8 kPa (8~18 cm H2O,1 cm H2O=0.098 kP[6]。颅内压监测包括有创颅内压监测和无创压内压监测两种。有创颅内压监测又包括室内压力监测及脑实质测压[7-8]。我院自2017年开始德国Spiegelberg颅内压监测仪产品,在使用过程中,发现其具有如下特点:Spiegelberg颅内监测仪使用方便,即插即用,其探头比较细软,柔韧不容易发生断折,探头的材质较好,柔软,不易对脑组织、血管产生损害,而且可以随意弯折,不会断裂。
本组资料采用Spiegelberg脑室内、脑实质有创颅内压探头监测自发性脑出血患者的颅内压。使用Spiegelberg探头持续颅内压监测是利用颅内压测量仪对患者颅内压进行持续记录,可以达到对颅内压进行动态观察的目的,对患者的颅内压,也可以做到实时反映患者颅内压的动态变化,可为临床观察及临床治疗提供依据。通过本研究发现,出院时对照组GCS评分明显高于使用Spiegelberg探头进行颅内压监测的实验组,实验组的住院天数也明显少与对照组,
但是探头的使用对颅内压的水平没有发生较明显的影响,在不同时间点,2组颅内压之间不存在差异(P>0.05),实验组4~5分所占比例明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。采用Spiegelberg探头监测颅内压,能相对于临床表现,较早地发现颅内压的变化,较CT检查更加及时地反映问题,通过颅内压的持续、实时的监测,可以对颅内压的变化情况有更为清楚的了解,利用颅内压增高但尚未出现临床症状这一时间差,及时对患者进行诊治或抢救,为提高治疗质量和挽救患者生命争取宝贵的时间,并且为患者治疗方案的调整提供直接证据和指导。本组资料也显示,颅内压的监测能更好地提高疗效,也能改善预后情况。
甘露醇是降低颅内压有显著疗效的药物,甘露醇可通过升高患者血浆渗透压、降低血液黏稠度对脑脊液生成进行有效控制,从而发挥颅内压显著降低效果[9]。但是脱水剂使用过多,也会对患者造成一定的伤害,带来不良影响,而动态的实时监测颅内压,能够准确、及时掌握高血压脑出血患者颅内压变化情况,使医生能够对患者的颅内压有准确地把握。本研究发现,根据连续颅内压监测调整脱水药用量的实验组甘露醇人均使用量及甘露醇总量均明显少于经验用药的对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究还发现实验组肾功能损害的发生率也明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),提示通过动态检测高血压脑出血患者颅内压情况,可以对临床脱水剂用法及用量起到一个控制作用,也能降低甘露醇过度使用导致的并发症(如肾功能损害)的发生。
相关研究报道,颅内压监测的主要并发症有出血和感染,研究报道,颅内压监测出血的发生率为0%~15%,感染的发生率为1.7%~11.0%[10-11]。出血为颅内压监测中的严重致命性并发症,其发生率与监测方法直接相关,与脑实质内监测装置相比,脑室内监测装置更易发生出血并发症。另外,颅内出血亦与凝血机制障碍或监测系统安置中的多次穿刺有关。发生感染的类型主要包括脑膜炎、骨髓炎、局部伤口感染等。在临床工作中,我们发现在操作中应注意如下操作规范:(1)监测过程中应始终注意无菌操作,一般监测3~4 d为宜,时间越长,感染的机会越多;(2)在监测过程中,防治监测系统脱连接,尽量减少不必要的人为操作,降低感染的风险。(3)在监测过程中要严格无菌操作,加强护理。本研究显示,2组颅内感染、电解质紊乱、肺内感染、再出血、尿路感染发生率差异无统计学意义。提示颅内压监测在操作方法合理,护理方法得当的情况下,不会增加并发症的发生率。
腰穿是直接测定颅内压的手段,其结果也较为准确,但这种监测方式不适用于持续的动态观测,如果患者颅压增高,行腰穿术更有发生脑疝的危险性[12-13],而持续有创颅内压监测在高血压脑出血的治疗中能够及时发现颅内压的变化情况,能够及时判断手术时机,判断甘露醇脱水剂的使用,了解预后情况,是观察颅脑疾病患者病情变化、判断手术时机、指导临床用药和评估预后的必备手段之一。