吲哚菁绿联合亚甲蓝示踪法在乳腺癌前哨淋巴结活检术中的应用

朱晓峰，曾丽莉，黄亮亮，唐应麒，侯泽宇，曾 峰，李涛浪，程晓明

(1.遵义医科大学附属医院 甲状腺乳腺外科，贵州 遵义 563099；2.遵义医科大学附属医院 病理科，贵州 遵义 563099)

乳腺癌是女性中最常见的恶性肿瘤。在乳腺癌的治疗中，手术治疗一直处于中心地位。自1894年Halsted开创乳腺癌根治术以来，腋窝淋巴结清扫术一直是浸润性乳腺癌腋窝淋巴结处理的一个重要规范。腋窝淋巴结清扫术后，患者常出现上肢疼痛、麻木、淋巴水肿、活动范围受限等并发症[1]。随着医疗技术的不断发展。对于乳腺癌的治疗，人们的理念从过去的最大的可耐受治疗，转变为最小的有效治疗及精准治疗。

对于乳腺癌手术中腋窝淋巴结的处理也在不断地追求精细化[2]。前哨淋巴结被认为是最早接受肿瘤区域内淋巴引流和发生肿瘤转移的所必经的第一站淋巴结。按照Cababas的逐步分段扩散假说，原发肿瘤可以按预测的淋巴管首先转移至前哨淋巴结，再进一步转移至远端淋巴结。2009年St.Gallen共识支持除炎性乳腺癌以外的所有临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌作为SLNB的适应证[3]。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network ，NCCN)发布的乳腺癌临床实践指南中，前哨淋巴结活检代替淋巴结清扫已成为标准治疗方法。

前哨淋巴结活检的关键在于提高检出率和降低假阴性率。传统的前哨淋巴结活检方式有染料法、核素法、染料联合核素法等，但分别存在检出率较低和放射性污染等问题。近年来以ICG为示踪剂的荧光法应用逐渐增多。关于亚甲蓝联合ICG应用也在逐渐推广。本研究完成了206例早期乳腺癌前哨淋巴结活检术的回顾性研究，比较亚甲蓝染色法和ICG联合亚甲蓝染色法在前哨淋巴结活检中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年9月1日至2017年8月31日收治的原发性乳腺癌患者206例，入选标准:①经粗针穿刺或切除活检诊断为乳腺癌;②查体未触及明显肿大的腋窝淋巴结;③无远处转移。排除标准:①炎性乳腺癌;②临床已发现有腋窝淋巴结转移;③造影剂过敏史;④曾接受乳腺区放疗或者相关化疗，既往腋下或侧胸壁手术史者。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 SLNB方法 ICG联合亚甲蓝组分别皮内注射1 mL 生理盐水稀释成5 mg / mL的ICG(25 mg /支，辽宁丹东医创制药股份有限公司)、皮下注射2 mL亚甲蓝(20 mg/支，江苏济川制药有限公司)，一般注射4个点。注射部位为乳晕区。适当按摩，2 min后可用脉管系统成像仪(MDM-I型，河北明德生物医药技术有限公司)的探头距离目标部位8～10 cm处观测淋巴管引流路径，可见淋巴管示踪1条或多条。联合组在淋巴管显影消失的点，或多条淋巴管交汇处向上1～3 cm做皮肤切口，进行发光及蓝染淋巴结的查找。亚甲蓝组:皮下注射2 mL 的亚甲蓝，然后进行乳腺适当按摩，5 min后腋皱襞下2 横指位置平行于腋皱壁处做皮肤切口。切除所有的发光或蓝染的前哨淋巴结，送术中快速冰冻病理检查及常规石蜡病理检查。SLNs阴性患者不再进行腋窝淋巴结清扫术；SLNs 阳性和SLNs 未检出患者常规进行第一、二组腋窝淋巴结清扫。检出率及阳性率等以石蜡切片检查为准。

2 结果

2.1 基本资料 根据两组患者在年龄、月经状况、肿瘤大小、部位、TNM分期、组织学分级及雌激素受体( estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2,Her-2)状态等方面比较差异无统计学意义(见表1)。

表1入组患者临床资料

一般情况亚甲蓝组(%)亚甲蓝+荧光双染组(%)P入组例数101105年龄48.346.30.73月经状态绝经前43(41.3%)41(39.1%)0.85绝经后58(58.7%)64(60.9%)0.52肿瘤部位左侧54(53.4%)56(53.3%)0.86右侧47(46.6%)49(46.7%)0.89肿瘤大小Tis8(7.9%)9(8.5%)0.77T156(55.4%)61(58%)0.63T237(36.7%)35(33.5%)0.81组织学分级I11(10.9%)10(9.5%)0.89II59(58.4%)63(60%)0.45III31(30.7%)32(30.5%)0.76ER状态+55(54.5%)56(53.3%)0.79-46(45.5%)49(46.7%)0.67PR状态+37(36.6%)38(36.2%)0.83-64(63.4%)67(63.8%)0.76Her-2状态+21(20.8%)25(23.8%)0.64-80(79.2%)80(76.2%)0.73

2.2 两组患者SLNs检出率及检出个数的比较 联合组、亚甲蓝组分别检出SLNs患者103例( 98%) 、94例( 93%) ，两组SLNs 检出率比较(P>0.05)，差异无统计学意义(见表2)。联合组105例中检出SLNs平均数为3.95枚/例；而亚甲蓝组中101例患者SLNs平均为2.23枚/例，P<0.05。两组之间阳性腋窝淋巴结出现的比例分别为44.6%和42.9%，P>0.05，无统计学意义。但是，联合组中3枚以上淋巴结阳性的病例数为32例，占71.1%，而亚甲蓝组为14例，占31.1%，P<0.05。联合组较亚甲蓝组SLNs检出个数更多，且检出的阳性前哨淋巴结个数也更多(见表2)。

表2两组淋巴结检出情况

前哨淋巴结检出情况亚甲蓝组亚甲蓝+荧光双染组P前哨淋巴结检出率94(93%)103(98%)0.61前哨淋巴结检出平均个数2.23±0.953.95±1.210.003检出1～2枚前哨淋巴结例数68(72.3%)29(28.2%)0.002检出3枚以上前哨淋巴结例数26(27.7%)74(71.8%)0.002前哨淋巴结阳性例数45(44.6%)45(42.9%)0.731～2枚前哨淋巴结阳性31(68.9%)13(28.9%)0.0073枚及以上前哨淋巴结阳性14(31.1%)32(71.1%)0.006

2.3 前哨淋巴结活检阳性术后腋窝淋巴结转移情况比较 前哨淋巴结理论认为前哨淋巴结能预测远端腋窝淋巴结的转移情况。我们根据前哨淋巴结转移的个数分别进行分析。我们发现联合组较亚甲蓝组前哨淋巴结活检阳性患者中出现非前哨淋巴结转移的比例更高(P<0.05)，而亚甲蓝组中仅前哨淋巴结转移的比例高于联合组(P<0.05，见表3)。

表3前哨淋巴结活检阳性患者术后腋窝淋巴结石蜡病理检查结果

3 讨论

在早期乳腺癌的手术治疗中，SLNB是改善患者术后生活质量的重要一环。SLNs的示踪技术是SLNB中的关键，直接影响着患者的预后。目前，应用于乳腺癌SLNB 的示踪方法主要有核素法和染料法等。核素法存在示踪剂具有放射性，需要相关的检测设备，核素获得困难，需在SLNB前提前较长时间注射示踪剂等不足[4]。染料法具有价格较低、毒副反应较小的优点，但切口的选择有一定的盲目性，创伤较大。故此方法需要术者通过培训和一定量的手术积累才能掌握，学习曲线较长[5]。目前国内进行SLNB的普及率尚不高。主要原因就是准确性较高的核素+染料法不能广泛应用；而染料法需要长时间的训练及保持一定的手术量才能保证较高SLNs的检出率。

ICG是一种无毒的荧光示踪剂，其具有良好的实时显影示踪能力和高度的敏感性，无辐射[6]。本文将探讨ICG与亚甲蓝联用做为示踪剂在早期乳腺癌SLNB中的应用价值。ICG可进行皮内及皮下注射，吸收快，以我们的经验认为一般在注射后2min ICG便可到达前哨淋巴结位置。国外有研究报道ICG为显影剂的SLNs检出率为96.7%～100%[7]。国内的一些研究结果表明，SLNs的检出率为95.5%～100%[8]。我们的研究结果证明应用ICG联合亚甲蓝的方法为98%，比单用亚甲蓝的SLN检出率高，虽然二者之间的差别无统计学意义。

SLNs的检出数目对SLNB也非常重要。研究证明，SLNs假阴性率随SLNs检出数量的增加而降低[9-11]。本研究中，联合组检出的SLNs平均为3.95枚，而亚甲蓝组检出SLNs仅为2.23枚。在前哨淋巴结阳性的患者中，在联合组中阳性SLNs为1、2枚的病例数为13例，仅占SLNs阳性患者28.9%，而在亚甲蓝组中为31例，占SLNs阳性患者的68.9%。联合组中阳性SLNs个数为3枚以上的病例数为32例，占SLNs阳性患者的71.1 %，而在亚甲蓝组中为14例，仅占31.1%。可见ICG联用亚甲蓝示踪的方法在增加检出SLNs 数量的同时能检出更多的阳性淋巴结，有可能降低SLNB假阴性率，改善患者的预后。同时，我们对不同数目的阳性SLNs患者的腋窝淋巴结转移情况进行了分析。检出1枚或者2枚阳性SLNs的病例中，仅SLNs有癌症转移的比例高。我们还发现相对于亚甲蓝组，在联合组中SLNs阳性的患者出现非前哨淋巴结转移的比例更高。我们推断联合组比亚甲蓝组可能能够更好的预测远端淋巴结的转移，这可能是由于ICG能指导我们更精确的定位前哨淋巴结，而亚甲蓝组在寻找前哨淋巴结的过程中存在一定的盲目性。

由于ICG的使用，可以显影乳腺汇入腋窝的淋巴管。我们在术中切口认为选择在淋巴管荧光显影消失处上方2cm左右，一般是在腋窝皱襞和乳房外上缘中间。在开展本项技术的初期，可以开一层，便用成像仪探测一次。也可先通过亚甲蓝的染色找到层次，再辅以荧光探测。我们认为ICG联合亚甲蓝的方法有助于手术医师更直观准确的寻找SLNs的位置，降低术中寻找SLNs的难度。使得手术医师能更快的获得SLNB的经验，降低学习曲线。

术中ICG的外漏，可以导致术区大量的荧光干扰。为了防止ICG的外漏，在寻找SLNs的过程中，我们应尽量避免切断淋巴管。在联用亚甲蓝后，蓝色染料的指示作用也有助于避免这些情况的发生。

目前我们的例数较少，且本次研究为回顾性研究，存在一定局限性。通过本次研究，我们认为ICG联合亚甲蓝进行SLNB示踪，具有高效、直观、简便等优点，其示踪效果明显优于单用亚甲蓝，为早期乳腺癌的SLNB增加了一种新的思路。