两种穿刺方法在超声导管头端定位下行儿童PICC置管中的应用

冯晓艳，蹇 英，钱大钧，张晓芳

(无锡市儿童医院 外科，江苏 无锡 214000)

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)是指将一根标有刻度的并能放射显影的中心静脉导管经外周静脉穿刺后插入，并使其顶端位于中心静脉内的深静脉导管置入技术[1]。一些重症患儿只能进行床边X线摄片，同病室其他患儿有受到X线辐射的危险；PICC目前一次置管到位率不高，有的患儿需要接受2次甚至更多次的X线照射，这增加了患儿不必要的X线下暴露次数[2-3]。2015年1月～2017年12月，我院采用床旁超声心动图导管头端定位技术行儿童PICC置管术，外周静脉穿刺分别采用盲穿及超声血管定位下血管穿刺技术。现将超声心动图辅助下导管头端定位行PICC置管术应用情况及两种不同的外周静脉穿刺方法的比较报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2017年12月本院住院行PICC置管的60例患儿为研究对象，根据外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺方式分为观察组(30例，超声血管定位下穿刺)，对照组(30例，盲穿)。观察组男性18例，女性12例，平均年龄(19.16±23.60)个月，平均体质量(8.60±5.79)kg。对照组男性16例，女性14例，平均年龄(19.95±25.79)个月，平均体质量(8.64±6.18)kg。两组患儿一般资料的差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器 超声仪器使用美国GE公司生产的VIVID7型彩色超声仪及探头。PICC导管型号早产儿及新生儿选择1.9 Fr，其他儿童选用3 Fr。

1.3 方法 观察组：患儿取平卧位，在B超下确定最佳穿刺血管并标记穿刺点，操作者持穿刺针，针尖斜面朝上，沿B超定位的穿刺点和方向与皮肤大约呈20～30°角进针，以穿刺针尾部可见回血并可在屏幕上看见血管内出现白色亮点为穿刺成功标准。早产儿、新生儿穿刺针选用1.9 Fr规格PICC穿刺包内置的可撕裂套管针，穿刺成功后固定引导钢针，将导入鞘送入血管后拔出钢针，左手食指固定导入鞘避免移位，中指轻压导入鞘上端血管减少出血，此时外周血管穿刺完成。

对照组：依操作护士的经验按照传统盲穿的方法穿刺外周静脉。穿刺静脉优先顺序为可直视的右侧贵要静脉、肘正中静脉、头静脉，如右侧穿刺不成功选择左侧肘上静脉穿刺。穿刺套管针选择及穿刺步骤同观察组，对盲穿不成功者改为定位辅助穿刺。

超声心动图辅助下导管头端定位行PICC置管:操作者沿导入鞘置入PICC导管，用无齿镊轻夹PICC导管以每次0.3～0.6 cm的速度递送，至“刻度1”(测量穿刺点至腋下的长度)时助手将患儿头转向穿刺侧以减少导管异位进入右侧颈内静脉风险，继续递送导管至体外预测长度。3 Fr PICC导管置管到位后需拔出导管内导丝。置管到位后操作者切割多余导管部分、固定导管圆盘及导入鞘前段避免导管移位，助手撤出并撕开导入鞘，导管以“S”型并以透明敷料固定，固定后再次心脏超声观察导管头端位置及有无心包积液，此时置管成功。

1.4 评价方法 记录置管过程，统计两组患儿PICC置管成功率。分析并统计外周静脉穿刺一次成功率及所选择穿刺的外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)。两组患儿PICC总置管时间(无菌包打开至导管固定结束)、外周静脉穿刺时间(无菌包打开至外周静脉穿刺完成)、穿刺成功后在心脏超声辅助下导管头端定位行PICC置管时间(外周静脉穿刺完成至导管固定结束)，分析并比较两者间有无差异。分析并比较两组患儿置管中相关并发症和置管后相关并发症。

1.5 统计学方法 数据分析采用SPSS 23．0统计软件完成。两组计量资料采用t检验，率比较采用χ2检验，P<0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿行肘上外周静脉穿刺的指标比较 观察组外周静脉穿刺一次成功率高于对照组，观察组贵要静脉选择率高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患儿行肘上外周静脉穿刺的指标比较 [n(%)]

组别n1次穿刺成功率贵要静脉肘正中静脉头静脉观察组3028(93.3)27(90.0)3(10.0)0(0.0)对照组3014(46.7)19(63.6)8(26.7)3(10.0)χ215.5565.9632.7831.404P<0.0010.0150.0950.236

2.2 两组患儿各部分操作时间比较 两组患儿的PICC总置管时间及外周静脉穿刺时间差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患儿各部分操作时间比较 min

2.3 两组患儿置管中及置管后并发症比较 两组穿刺点渗血率及静脉炎的差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患儿置管中及置管后并发症情况比较[n(%)]

组别n递送困难导管异位心律失常拔导丝困难穿刺点渗血穿破动脉静脉炎观察组303(10.0)2(6.7)1(3.3)1(3.3)8(26.7)0(0.0)2(6.7)对照组305(16.7)3(10.0)1(3.3)2(6.7)17(56.7)1(3.3)8(26.7)χ20.5770.2180.0000.3515.5541.0174.320P0.4480.6401.0000.5540.0180.3130.038

3 讨论

相对于盲穿穿刺外周静脉，超声血管定位下血管穿刺一次成功率更高。传统盲穿对肘上可见或可触摸到的外周静脉可一次穿刺成功，但对于肥胖或者婴幼儿肘上外周静脉显示不清的则一次穿刺成功率低[4]。而且反复的穿刺会造成局部软组织及血管的损伤，引起穿刺部位渗血及血肿，增加患儿痛苦及发生静脉炎和静脉血栓的风险[5]。应用超声血管定位技术可以直观地观察到肘上外周静脉，根据血管的粗细、走向、瓣膜等情况选择合适的外周静脉穿刺，提高一次穿刺成功率，从而缩短置管操作时间及降低并发症发生率[6]。表1～3显示，在一次穿刺成功率及贵要静脉选择率上观察组均优于对照组，置管操作时间观察组少于对照组，置管中及置管后PICC相关并发症发生率观察组低于对照组(P<0.05)。

比较心超辅助导管头端定位和X线胸片定位两种定位方法，在儿童PICC置管中心超辅助导管头端定位具有明显的优势，首先不用接受X线射线[7-8]；其次心超具有可视化调管功能，可直观地看到导管头端位置并在心超引导下将导管头端置于最佳位置。而X线胸片定位方法，首先肯定要接受X线辐射；其次不具备可视化调管功能需置管完成后再摄片定位如不在最佳位置需反复调管后再摄片定位，护士和患儿需反复在穿刺室和拍片室之间往返操作繁琐[9-10]；再次反复调管后再摄片定位增加了患儿接触X线射线的次数，延长了操作时间，提高了护士的工作量，降低了患儿的舒适性，增多了置管相关并发症的发生率；最后X线胸片定位对于儿童的准确性不高，我院的样本研究显示准确率仅为46.7%。因此超声导管头端定位技术下行儿童PICC置管是比较安全、可靠的儿童PICC置管方法。但在PICC置管后维护期间，如出现导管异位、折叠、合并肺炎、胸腔积液等并发症，此时首选予胸部X线摄片明确原因则比较简单、直接。

综上所述，超声血管定位联合超声心动图辅助导管头端定位行儿童PICC置管术具有操作方便、操作时间短、一次置管成功率高、并发症少等优点，是一种值得在临床推广应用的儿童PICC置管方法。