超声与多层螺旋CT在诊断胰腺实性假乳头状瘤中的应用

河南科技大学第一附属医院新区医院超声科 (河南 洛阳 471000)

张 怡 张 芳 梅文娟张周龙

胰腺实性假乳头状瘤(SPTP)是一种不常见且恶性程度较低的胰腺肿瘤，在女性中发病更为多见，且近年来该疾病发病率有上升趋势。肿瘤病灶较小时通常无症状表现，病灶较大时患者可感腹痛、腹痛不适，但无特异性，需与其他疾病鉴别。临床上较少见到恶性病例，淋巴结转移也罕见，但病灶可直接侵犯邻近组织或发生远处器官转移，肝脏为常见部位[1]。手术切除病灶是SPTP首选治疗方式，为保证原发灶和转移灶被完整切除，术前应对患者进行详细的影像学检查，以明确病灶位置、大小、与周围组织关系等情况[2]。超声和多排螺旋CT是诊断SPTP的常见影像学方法，两者单一诊断该疾病的价值研究较常见，但两者对比研究相对较少。本研究旨在探讨超声与多层螺旋CT诊断SPTP的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月-2018年3月我院收治的58例经手术病理确诊的SPTP患者的临床资料。纳入标准：年龄20～48岁；均于我院接受手术治疗；术前均接受超声和多层螺旋CT检查；甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)等血清肿瘤标记物检查结果均未见异常；患者对此项研究知情且自愿签署同意书。排除标准：合并精神类疾病或

存在沟通障碍者；合并其他恶性肿瘤者；依从性低不配合研究者；临床资料不全者。5 8例患者中，男5例，女5 3例，平均年龄(3 0.5 9±5.4 8)岁，3 2例患者因腹痛、腹部不适或恶心呕吐来院就诊，7例患者自己触及腹部包块就诊，1 9例患者在体检时发现胰腺或腹膜后占位病变。

1.2 检查仪器与方法

1.2.1 超声检查：采用P h i l i p s i U-2 2或M I N D R A Y M-7彩色超声诊断仪，以及频率为3.5 M H z的凸阵探头。嘱患者空腹8 h以上接受检查，采取仰卧位，先行常规腹腔脏器检查，在剑突下及肋缘下切面进行扇形扫查，部分患者嘱其深吸气后屏气并扩大扫描范围。然后通过横切及纵切扫描面观察胰腺区肿块位置、大小、形态、边界、包膜、内部回声等特征，再行彩色多普勒超声血流现象(C D F I)检查，观察血流信号情况。注意观察有无淋巴结转移和远处转移。

1.2.2 多排螺旋C T检查：采用西门子s e n s a t i o n 6 4层螺旋C T机或G E O P T I M A C T 6 6 0 6 4排1 2 8层螺旋C T机对患者上腹部进行扫描，检查前8 h内禁食，扫描前3 0 m i n口服清水5 0 0～8 0 0 m l。先行常规平扫，管电压1 2 0 k V，常规扫描层厚3 m m，重建层厚0.6 0～1.2 5 m m，范围从膈顶至十二指肠水平段下缘。平扫结束后经肘静脉注射造影剂欧乃派克，速度3 m l/s，总剂量9 5～1 0 0 m l，注射后3 5 s、7 0 s进行动脉期、门脉期增强扫描。由2位经验丰富的影像学医师对图像中病灶位置、形态、密度、最大径、钙化、囊实性比例、包膜、淋巴结转移、胰胆管扩张等进行观察和分析，若有争议则进行商议直到达成一致。

1.3 病理学检查 所有患者均行手术治疗，切除病灶组织并于术后进行病理检查，由2位病理学医师进行初诊和复诊。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0软件来进行统计学分析，计数数据以(%)表示，采用χ2检验。以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 SPTP的超声表现 58例均为单发，病灶位置：胰腺头部28例(48.28%)，体部10例(17.24%)，尾部15例(25.86%)，腹膜后5例(8.62%)。病灶形态多以圆形或类圆形为主，直径在7～76mm之间，体积较小的病灶表现为胰腺实质内结节样改变(见图1)，体积过大的病灶则突出胰腺外。30例肿瘤呈囊实性，呈现等低回声和不规则无回声混合；边缘清晰，包膜完整，5例可见边缘钙化；内部无回声区形态不规则，呈裂隙状或片状；CDFI显示部分瘤体边缘可见少许血流信号(见图2)。19例肿瘤呈实性，表现为低回声小结节样病灶；13例边界清晰，包膜完整，6例与胰腺实质分界不清，包膜不完整；CDFI显示结节内和周边未见明显血流信号。9例肿瘤呈囊性，瘤体较大，囊壁厚度不均匀；囊性部分可见少许致密光点回声；边界清晰，包膜完整，内部可见纤维分隔；CDFI显示纤维分隔可见散在血流信号。58例患者均未见胰管或胆管扩张。

2.2 SPTP的CT表现 平扫可见肿瘤以分叶状、椭圆形、类圆形为主，呈低密度；21例肿瘤可见钙化组织，呈点片状或环状分布。32例肿瘤呈囊实性，实性部分可见乳头样结构，增强扫描明显强化；囊性部分分散在实性部分中，增强扫描未见明显强化(见图3)。1 8例肿瘤以实性结构为主，增强扫描呈不均匀强化。8例肿瘤以囊性结构为主，少量实性结构呈附壁结节样，增强扫描显示囊壁和实性部分明显强化(见图4)。5 8例患者均未见胰管或胆管扩张。

2.3 超声与多排螺旋C T诊断S P T P的准确性比较 与病理检查结果对照，C T诊断准确性为8 7.9 3%(5 1/5 8)，高于超声诊断准确性7 2.4 1%(4 2/5 8)(χ2=4.3 9 3，P＜0.0 5)。

3 讨 论

S P T P发病机制尚不明确，肿瘤组织来源也无定论，但其恶性程度较低，发病时可能无症状或有恶心呕吐、腹部不适、腹痛等症状，由于特异性不明显，对疾病诊断的价值不大。手术是治疗S P T P的有效手段，术后病理检查结果是诊断该疾病的“金标准”。临床上对肿瘤组织切片进行病理检查，观察到S P T P由实性和囊性部分混合而成，镜下可见实质部分包括实质区、假乳头区及两者过渡区，而假乳头区肿瘤组织细胞以纤维血管为中心复层排列，远离血管的细胞呈现不同程度的退变，表现为囊变、出血或坏死[3]。基于该疾病的病理特点，其在影像学表现上有一定特征性，有利于术前诊断和手术方案的选择。

超声检查与C T、M R I比较有价格低廉、操作简单等优势，在临床上应用较广泛。相关文献报道称[4]，S P T P的超声图像具有一定特征性，病灶在胰头、胰尾多见，呈现向外生长的圆形或椭圆形肿块，本研究中病例则以胰头病灶较为多见。由于S P T P以良性病变较为常见，肿瘤边界一般较清晰，且包膜完整，出现淋巴结转移的情况罕见。肿块呈实性、囊性混合，部分可见钙化灶，其在超声图像中的表现与囊实性比例和分布有关[5]。囊性范围大则内部透声效果好，可见分隔，但肿瘤缺血坏死的组织或出血较多时则透声效果差，回声低弱；囊性范围小则超声显示为巨大囊实性肿块，中心或偏心处出现裂隙样无回声区。此外，肿瘤生长较为缓慢，滋养血管生成较少且细，因而CDFI显示血流信号较少[6]。

多层螺旋CT具有较高的时间、空间分辨率，显像更为清晰，在SPTP诊断中有较高的应用价值。既往研究表明，平扫可见肿瘤钙化灶是诊断肿瘤的重要征象之一[7]。增强扫描渐进化强化的特点与肿瘤实质结构相关，实性区及假乳头区的过渡区成团，对比剂慢进慢出在图像上显示为延迟强化；囊性部分为缺血坏死区域，坏死部分较大则可形成囊腔，缺乏血供因此增强扫描显示无明显强化[8]。本研究还发现，CT诊断SPTP的准确率高于超声，表明术前CT检查有助于提升诊断准确性，但临床上仍需将SPTP与胰腺癌、假性囊肿等疾病相鉴别。由于SPTP肿瘤在任何部位生长均不引起胆管、胰管扩张[9]，本研究也发现所有患者的超声、CT图像均未见胆管、胰管扩张，此为SPTP特征性影像学特点。

综上所述，SPTP的超声与多层螺旋CT影像学表现均有特征性，且CT诊断准确性更高，结合临床表现和其他检查可与胰腺癌等其他疾病进行鉴别，对术前确诊和手术方案的选择有一定提示意义。