腹腔镜乙状结肠腹膜外隧道造口的临床综合康复护理体会

王奂生，王淑春*，陈美然

（1.3.山东大学齐鲁医院，山东 青岛 266012；2.青岛大学附属医院，山东 青岛 266071）

手术是治疗直肠癌的主要治疗方法，其术后带有造口对患者造成生活习惯的改变和以及生活质量的影响不容忽视。又会因术后并发症再次造成患者的痛苦甚至威胁到生命，我科采用术后给予直肠癌患者综合康复护理干预，可明显提高康复效果。消化道直肠癌肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是由瑞典斯德哥尔摩卡罗林斯卡大学医院外科结直肠专业的Holm医生提出的，是对经典的腹会阴联和切除术的改进术式。本院为分析直肠癌患者护理中综合康复护理干预的应用效果 , 选取收治的 80 例直肠癌患者为研究对象 , 分别给予常规护理与综合康复护理干预 , 现将其相关报告总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年1月-2016年12月我院收治的直肠癌患者 80 例作为研究对象 。纳入标注：（1）符合国际抗癌联盟TNM系统第6版（2002年）直肠癌诊断标准。（2）行腹腔镜手术及造口术者。（3）择期手术者。（4）意识清楚，具有一定表达能力者。（5）自愿参与本研究者。排除标注：（1）既往患有其他严重躯体疾病者。（2）急诊手术者。将符合纳入标准的患者根据患者入院时间将其随机分为观察组与对照组, 各40例。观察组男28例,女12例, 最大年龄65岁,最小 44 岁 , 平均年龄 (56.4±2.4) 岁 , 其中直肠癌 18 例 , 结肠癌 22 例；对照组男 29 例 , 女 11 例 , 最大年龄 66 岁 , 最小43 岁 , 平均年龄 (55.9±2.6) 岁 , 其中直肠癌 16例 , 结肠癌24 例。两组患者一般资料比较 , 差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

术前经MDT评估适合手术，术前准备同常规开腹，麻醉均采用气管内插管全身麻醉+连续硬膜外麻醉，取头低脚高截石位，建立人工气腹，压力12mmHg，脐部置观察孔，分别于左右麦氏点及脐左右锁骨中线处各置1操作孔。高位游离、裸化肠系膜下动静脉，在肠系膜下动脉根部1cm处高位结扎离断。游离乙状结肠系膜，剪裁系膜。按照TME原则游离直肠至尾骨尖提肛肌面水平，注意保护输尿管及自主神经丛，用腔内切割缝合器闭合离断乙状结肠，在预定造口位置，腹腔镜下提起左侧腹膜，用超声刀分离左侧腹膜达侧腹膜反折上3-5cm，剪断侧腹膜反折。在左下腹麦氏点处做一圆形皮肤切口，直径2.5-3cm，切开皮肤，用电刀将皮下组织切开，腹外斜肌腱膜“+”字切开，用甲状腺拉钩钝性分开腹内斜肌、腹横机，显露腹膜，但不能打开，自腹横肌与腹膜之间，用手指向侧后方向钝性分离，直至腹腔内乙状结肠外侧壁层腹膜切开处，与腹腔游离隧道相通，隧道足够宽大，能容3指以上。以轻松通过造口段乙状结肠及系膜为度。用卵圆钳自腹壁造口处沿隧道伸入腹腔，将乙状结肠近端自此隧道拉出至造口处腹壁外，在腹腔镜观察下，使降结肠外侧与侧腹膜剪开最顶端与降结肠紧密相靠，消除间隙，结肠斜行向下60°角，以保证结肠排便顺应性，在确保提出的乙状结肠血供好，无张力，未扭转后，将造口结肠浆肌层与腹外斜肌腱膜间断缝合8针，系膜缘避开不缝合，以免伤及血管。清点器械辅料，关闭盆底腹膜，铺平整理造口部侧腹膜，腹腔镜下手术结束。在造口外约4cm用电刀切断乙状结肠，间断缝合造口结肠壁边缘全层和皮肤水平结肠浆肌层及腹壁切口真皮层12针，使造口肠管外翻形成的乳头高出皮肤2cm，然后直接放一次性粘贴式造口袋。改俯卧位，按ELAPE手术规范切除直肠肿瘤，盆地置引流管自肛门缘外皮肤引出固定。对照组直接经腹壁切口提出，腹膜内乙状结肠造口。

1.2.2 护理方法

对照组患者术后给予直肠癌常规护理 。观察组在常规护理基础上加用综合康复护理干预 , 主要包括充分评估患者情况给予充足的心理干预、康复训练以及健康教育等。（1）评估患者制定相应的心理干预及规范化护理手册:在参阅大量文献的基础上，通过循证的方法编写“直肠癌手术患者全程规范化护理手册”，采用图文并茂的注解方式使患者对所患疾病有比较细致的了解，将直肠癌手术前后的相关知识、发生发展、预后情况及造口的护理全部理顺，使患者容易掌握并理解。（2）开展多种形式的健康宣教：情景教育，分享造口手术患者及已成功手术患者的生活体会经验，责任护士再进行个体交流指导；循环视频课堂，科室示教室每天定时循环播放造口护理视频，供患者及家属边看边模拟操作。（3） 康复训练，指导患者提早识别造口及周围皮肤的并发症，发现问题及时询问或者护士及时进行追踪：患者造口颜色有改变、有出血、或者造口周围黏膜有水肿，周围皮肤有皮疹皮炎、皮肤黏膜分离等等情况给予及时的处理并给予患者及时的指导，根据患者造口情况黏贴不同的造口产品保证患者的生活质量,。并进行扩肛治疗 , 1 次 / 周。（4）出院后随访，通过随访了解患者造口护理情况，随时解答患者提出的疑问，并进行心理疏导。安排患者的复查时间，并注意观察造口周围皮肤，一旦不良症状及时就诊。

1.3 观察指标

详细观察并记录两组患者首次进食时间、排气时间、引流管拔除时间、排便时间以及住院时间等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。

计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料以率 (%) 表示 , 采用x2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结 果

表一示

表1 两组术后康复情况比较

观察组患者首次进食时间、排气时间、排便时间、引流管拔除时间以及住院时间均短于对照组 , 两组间经对比 , 差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

腹腔镜下乙状结肠腹膜外隧道造口术治疗直肠癌具有创伤小、术中出血少，术后痛苦轻，并发症发生率低，肠道功能恢复快，体质恢复快等优点[2],在临床上已得到广泛应用。通过本次观察可以看出 , 观察组患者术后首次进食时间、排气时间、排便时间、引流管拔除时间以及住院时间均短于对照组,组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可知,在直肠癌患者护理中应用综合康复护理干预 , 可明显提高护理质量 , 减少患者住院时间 , 减轻其经济负担 ,改善患者生活质量，值得在临床进一步推广。