一例PICC患者发生湿疹及感染的原因分析和护理

李莎莎

（江苏省徐州市中心医院，江苏 徐州 221000）

随着人们生活方式的改变，导致慢性疾病、肿瘤发生率呈上升趋势，越来越多的患者需要肠外营养干预，不仅能提高患者生活质量，还能延长患者生存期。但是，患者上述治疗过程中均需要使用静脉输液，外周中心静脉置管（PICC）是临床上常用的静脉穿刺技术，该技术能减轻患者疼痛，为患者提供长期、无痛、便捷的静脉通道。但是，由于患者放置PICC时间相对较长（可放置6个月-12个月），放置过程中如果护理不当，将会增加导管相关并发症发生率，包括：皮肤湿疹、感染等。同时，固定置管贴敷部位容易产生湿疹，临床多表现为疼痛、瘙痒、红斑、水疱等，严重者甚至会引起创面的糜烂，增加患者痛苦，提高治疗难度。因此，加强PICC局部感染合并大面积湿疹患者早期治疗、护理对改善患者预后具有重要的意义。PICC长时间留置容易导致湿疹的产生，并且还可能导致局部皮肤感染一旦发生湿疹，进而可能导致败血症或者菌血症，在这种情况下患者职能拔掉导致来缓解湿疹，给患者的经济以及心理带来了双重的压力，对患者治疗工作的顺利开展造成了影响。导管相关性感染：诊断定义（1）局部自发或经触压后有脓液渗出，无需细菌学证据。（2）穿刺部位的红肿，发热，硬结（三者中任两者），及血清样物质自发或触压后渗出，穿刺部位细菌培养阳性

1 病例介绍

患者，女，20岁，诊断为淋巴瘤，登记号：3467135 2017-05-28于右上肢置入巴德4fr三向瓣膜PICC导管，置入体内45cm外露：4cm 右手臂臂围：24cm 左手臂围24cm 患者出院后因交通不便及经济原因，间隔12天（2017-07-20）才去当地医院维护一次， 2017-07-23患者右上臂出现瘙痒伴散在红色丘疹，当地医院指导用炉甘石洗剂涂抹，未见明显好转。（第一天）2017-07-26患者右上肢瘙痒伴疼痛遂来我院PICC门诊就诊，视诊发现穿刺点周围红肿，硬结约10*6cm伴疼痛，皮温高，穿刺点周围散在湿疹面积约15*21cm，自诉有痒感，臂围24cm，预冲导管通畅。局部分泌物进行细菌培养示真菌阳性，彩超显示没有形成血栓。

日期 臂围 皮温 体温 分泌物 疼痛评分（NRS）2017-07-26(第一天) 24cm 高 37.0 0.6mL 7 2017-07-27（第二天） 26cm 高 36.9 0.9mL 7 2017-07-28（第三天） 25.5cm 高 36.9 0.6mL 7 2017-07-29（第四天） 25cm 高 36.8 0.2mL 5 2017-07-31（第六天） 25cm 正常 36.8 无 1 2017-08-03(第九天) 24cm 正常 36.7 无 0

2 导管感染原因：

2.1 （1）病人应用化疗药物后白细胞减少者、粒细胞功能减少免疫系统受损易被感染.（2）皮肤污染:皮肤是静脉输液相关的细菌感染的主要来源和途径.穿刺部位的微生物定植是导致导管相关感染发生率最高的,皮肤温度越高,微生物越容易滋生.夏季出汗,洗澡、贴膜松脱都是造成皮肤污染的主要原因[1]，此患者出现湿疹后未及时对症处理，导致细菌聚集形成感染灶. (3) PICC维护技术: PICC维护人员技术参差不齐,固定不牢、消毒液未完全待干均可导致贴膜松脱,细菌侵入，此患者因为经济原因异常珍惜这根导管，因此医务人员提出要给与纱布固定穿刺点时，患者因为怕导管脱落，毅然拒绝使用纱布，且患者依从性差,不按时换药，当地医院条件有限，用 9546透明敷贴的透气差相对较差、并且在患者皮肤山粘贴牢固后就如同在患者的皮肤上覆盖了一层不透气的薄膜，导致患者产生的湿热在敷贴下局部积聚，从而导致患者的代谢废物以及汗液不能及时的排出体外，淤积在患者皮肤上，从而导致湿疹的产生继而导致感染。（4）PICC管需要长时间的固定在患者身上，从而需要反复消毒，而穿刺部位则会反复受到消毒液的刺激。发生导管感染的机率也明显升高。有资料显示，静脉置管的感染率与免疫功能成反比，即免疫功能越低，感染率越高，穿刺部位红肿的出现与穿刺血管的粗细有关，血管越细，上述情况的发生率就越高。

3 护理方法与措施：

3.1 抗菌药物

PICC置管后并发湿疹合并感染选择口服头孢药物进行相关的抗感染治疗。

3.2 选择合适的创面敷料

有效的创面贴敷有助于减轻患者疼痛，促进创面早期愈合。因此，PICC局部感染合并大面积湿疹患者创面选择时宜选择透明、透气相对较好的材料，必要时可选用一次性无菌纱布，每日一次。

3.3 选择合适的消毒剂

消毒剂的选择对于PICC局部感染合并大面积湿疹患者至关重要，消毒剂宜选择生理盐水、聚维酮碘等，避免选择酒精或含酒精的碘酊、洗必泰等，降低对局部皮肤的刺激[2]。

3.4 定期换药

对于已经发生PICC局部感染合并大面积湿疹患者应该帮助患者定期换药，尽可能保持湿疹部位干燥、清洁，有关操作必须严格执行有关操作；换药前护士多与患者进行沟通、交流，换药时尽可能动作轻柔；对于穿刺部位发生瘙痒、皮疹者应及时将贴膜去除，对于贴膜过紧者可采用生理盐水进行浸润，然后再去除。护士定期采用生理盐水对穿刺点、周围皮肤进行清洗，去除坏死皮肤。戴无菌手套用力挤压穿刺点,将脓液应一并挤出,用0.5%聚维酮碘浸湿纱块,以不滴水为宜,覆盖在穿刺点上方,湿敷20分钟湿敷后常规消毒，待干后，红肿处皮肤涂以地塞米松，第1-3天无菌纱布覆盖穿刺点，并给予绷带保护，降低导管滑脱率[3]，解决患者的后顾之忧，第四天选择透气效果好的3M 1679贴膜，每2-3d更换敷料，直至痊愈。

3.5 心理护理

PICC局部感染合并大面积湿疹患者发生前、后心理波动较大，不免产生恐惧、害怕心理，影响患者治疗效果及治疗依从性。同时，患者由于长期饱受疾病缠绕、折磨，内心相对低落，容易产生焦虑、烦躁情绪。因此，护士多与患者进行沟通、交流，积极向患者及家属宣传、教育PICC局部感染、大面积湿疹产生的原因，干预方法等；护士加强患者心理评估，了解患者心理变化情况，针对每一位患者制定相应的心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心；善于向患者介绍成功病例，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高护理依从性。

3.6 一般护理干预:

帮助患者勤换衣物，保持湿疹部位清洁、干燥。同时，护理过程中加强患者生命体征检查，如：血压、心率等，叮嘱患者定期到医院复查或不适随诊；对患者护理过程中必须遵循无菌操作步骤进行，降低医院交叉感染率。

3.7 皮肤护理:

为了避免湿疹面积的进一步扩大或湿疹发生破溃，应结合每一位患者情况加强其皮肤护理干预，护理时应注意以下几点：（1） 皮肤护理过程中叮嘱患者避免对皮肤进行抓挠，对于发生破损部位避免接触热水、肥皂水，尽可能穿宽松衣服，降低对皮肤产生的刺激；（2）换药时严格遵循医院要求完成，动作尽可能轻柔，避免对患者造成二次损害。

3.8 饮食干预指导 ：

PICC局部感染合并大面积湿疹患者除了需要采取积极有效的药物干预外，还应加强患者饮食指导干预，结合患者的日常生活喜好尽可能让患者饮食营养价值较高的食物，不仅能维持机体需要，还能提高患者免疫水平，促进创面早期愈合。

3.9 健康教育：

患者自身文化水平低，父母文盲，由于疾病导致的痛苦，患者自身对于PICC导管认知不足，健康教育的信息接收慢，加上家里生活条件差，夏天闷热易出汗，导致贴膜脱落，为了节省那些换药的钱，在家随意用保鲜膜胶带包裹，以延长换药时间，即使早期发现穿刺点有湿疹也为未引起重视，只是买点药随意涂抹一下，针对于此患者，通过我们制做的全面、浅显、易懂、生动、形象、少文字的PICC维护PPT 课件方案，耐心讲解，互动讨论、经验交流的形式宣教。将其拉进我们医院的PICC微信群，加强患患之间、医患之间的互动，讲解同时能检验患者对相关知识的知晓率。能有效帮助患者解决带管过程中存在的困难困惑。患者对宣教知识的掌握程度增高，有效保护好导管，减少了患者的痛苦，减少了患者经济负担，也减少了我们的工作量。

4 药物的作用机理

PICC局部感染合并大面积湿疹患者常需要进行药物干预，常用药物包括：聚维酮碘、地塞米松等，不同药物均能改善患者症状，促进患者早期恢复。聚维酮碘是临床上常用的广谱抗菌药物，能快速杀灭细菌、真菌等，药物起效速度较快，能获得良好的生物利用度，发挥杀菌作用。地塞米松属于临床常的糖皮质激素，能发挥良好的抗炎作用，并且药物对于细菌、化学、过敏性等因素引起的炎症反应均能发挥良好的效果。因此，药物治疗过程中护士应向患者宣传、教育药物治疗的重要性和必要性，叮嘱患者按时、按量用药，通过科学的护理干预及药物治疗能促使皮肤末梢血管收缩，减轻炎症渗出，减轻局部不适感，发挥消炎、止痒、镇痛及促进皮肤创面愈合功效。

5 小 结

患者经过 9天的护理，穿刺点红肿化脓及散在湿疹均已消退，导管周围的皮肤处于完好状态，维护情况也良好。PICC在临床上使用率较高，具有置管成功率高、置管时间长等特点，并且该技术安全性较高，便于维护，适用于与长期输液及输注对血管刺激性较大药物的患者。 但随着其应用增多，各种并发症如导管相关性感染等也日益突出。导管相关性感染（CRI）是与置入血管内导管有关的局部或全身感染的统称，文献报道，导管相关性感染及湿疹的发生与季节因素、免疫功能、导管穿刺技术、导管维护周期有关。此患者依从性差，PICC留置期间维护意识不足，未按期维护，导致感染发生；且夏季天气炎热出汗较多，敷贴容易松脱，细菌容易繁殖；患者因肿瘤长期化疗也使免疫功能下降，抗感染能力减弱；加强健康宣教，按规定时间维护，导管接头及皮肤应消毒到位，尽量采用透气透明敷贴固定，注意留置时间。对于已经发生CRI患者应及时采取有效的措施进行干预，加强患者心理护理，提高护理依从性及配合度。