护士执业环境对护理人为差错的影响研究

——汪春惠 严 莉 唐益东

随着国家卫健委《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》的发布，各级卫生行政主管部门和各级医院对患者安全愈加重视。国际社会普遍认为，医院发生错误的原因主要为人为因素[1]。人为因素[2]又称为人为差错、人因失误，是指人的行为结果偏离了规定的目标或超出了可接受界限。护士执业环境[3]是护士工作场所中影响护理专业实践的所有因素(包括物理环境和组织环境)，它是安全实施护理工作的前提和保障。Reason J[4]认为，人为差错是导致不良事件的直接原因，环境等因素是影响人为差错的前提条件，应通过改善这些前提条件防范人为差错，从而减少不良事件的发生。因此，深入探索护士执业环境对护理人为差错的影响，对减少人为差错，提高护理工作安全性具有重要意义。核电、航空等领域的人为差错研究成果颇丰，但护理领域的人为差错研究相对不足，尤其是护士执业环境对人为差错的影响研究尚未见报道。为此，重庆市万州区卫计委组织区内护理专家开展了护士执业环境与护理人为差错的关系研究，旨在为医院的医疗安全管理提供理论指导。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

于2017年9月—11月采取普查方式对重庆市万州区所有医院的护理人员进行问卷调查。纳入标准：具备护士执业资格；入职时间≥1年。排除标准：从事护理管理工作；转岗到行政后勤部门，目前未从事护理工作的护士；因休假、外出进修学习无法完成本调查的护士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般资料调查表。内容包括研究对象所在医院名称、科室、医院等级、医院性质、性别、年龄、工龄、婚姻、文化程度、职称、聘用形式等11项。

(2)护士执业环境测评量表。采用国家卫生计生委主导开发的《护士执业环境测评量表》[5]，包括6个维度40个条目，其维度分别为参与医院事务、优质服务基础、护理管理者的能力、领导力及支持、人力和物力配备、医护合作、薪酬待遇和社会地位。所有指标按0到100评价，“0”表示非常不满意或非常不同意，“100”表示非常满意或非常同意，分值越高表示护士的执业环境越好。本次调查计算该量表的Cronbach’s α系数为0.937。采用探索性因子分析检验量表的效度，KMO和Bartlett检验显示，KMO值0.809，近似卡方值3 856.661，P值0.000，适合做因子分析，得出累计方差贡献率78.532%。说明该量表具有较好的信度和效度。

(3)护理人为差错量表。在大量查阅人为差错相关文献[6-9]基础上，借鉴其他行业人为差错量表[10-11]并结合护理行业实际形成初始问卷，选取万州区的10名护理质量与安全管理专家进行咨询，并在预调查后形成最终问卷。问卷包括3个维度5个条目：技能型差错(2个条目)、规则型差错(2个条目)、知识型差错(1个条目)。技能型差错是指面对常规性任务场景所发生的错误；规则型差错是指面对比较熟悉的任务场景时判断和执行规则发生了错误；知识型差错是指面对从未出现过的任务场景时判断和决策错误。

该量表采用Likert 5级法进行评定，从1至5依次表示“从不、偶尔、一般、经常、总是”，分值越高，表示人为差错越多。该量表的Cronbach’s α系数为0.856，采用探索性因子分析检验量表的效度，KMO和Bartlett检验显示，KMO值0.712，近似卡方值71.317，P值0.000，适合做因子分析，得出累计方差贡献率81.662%。说明该量表具有较好的信度和效度。

1.2.2 研究方法 此次调查由重庆市万州区卫计委牵头组织，区内护理管理专家参与研究。调查前区卫计委组织各医院护理部主任(或护士长)召开会议，说明本次调查的目的、意义、填写问卷的要求等，问卷通过区卫计委OA系统下发各医院，在规定时间内由各医院组织护士填写后将问卷上交区卫计委。要求各医院现场填写问卷，当场收回，调查人员回收问卷时对问卷进行简单核查，对填写质量明显不高、缺失项较多的问卷进行现场重新填写。

1.3 统计学方法

应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。护士执业环境、护理人为差错得分采用均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验和单因素方差分析，直线相关分析采用Pearson相关系数，护士执业环境对护理人为差错的影响采用多重线性回归分析。P<0.05，表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 被调查者一般资料

共调查医院77所，其中一级医院55所，二级医院21所，三级医院1所；公立医院53所，民营医院24所。被调查护士共计3 442名，一般资料见表1。

2.2 护士人口学变量对执业环境的影响

护士执业环境得分为88.54±11.51(中位数91.75)，各维度得分从高到低依次为：优质服务基础(92.00±9.24)、医护合作(91.65±11.13)、护理管理者的能力、领导力及支持(90.25±11.41)、人力和物力配备(88.76±12.56)、薪酬待遇和社会地位(85.34±15.22)、参与医院事务(82.20±19.06)。单因素方差分析发现，不同医院等级、工龄的护士，护士执业环境得分的差异有统计学意义(P<0.05)。 进一步LSD两两比较发现，一级医院、二级医院的护士执业环境均显著低于三级医院；工龄<5年护士的执业环境显著高于5年～9年护士，工龄5年～9年护士的执业环境显著低于10年～19年护士和20年～29年护士。 两独立样本t检验发现，聘用护士的执业环境显著高于在编护士(P<0.05)。

2.3 护士人口学变量对护理人为差错的影响

护理人为差错得分为1.65±0.51，各个维度得分从高到低依次为技能型差错(1.74±0.66)、规则型差错(1.62±0.68)、知识型差错(1.59±0.61)。单因素方差分析发现，不同医院等级、年龄、婚姻状况、文化程度的护士，护理人为差错得分的差异有统计学意义(P<0.05)。进一步LSD两两比较发现，一级医院护理人为差错显著高于二级和三级医院，二级医院护理人为差错显著高于三级医院；<25岁护士的人为差错显著高于35年～44岁护士；未婚护士人为差错显著高于已婚和离异/丧偶护士；大专护士人为差错显著高于本科及以上护士。

表1被调查者的一般资料(n=3 442)

项目例数占比(%)医院等级 一级54815.92 二级1 43541.69 三级1 45942.39医院性质 公立3 10590.21 民营3379.79性别 男902.61 女3 35297.39年龄(岁) <2581723.74 25～342 08760.63 35～4443212.55 ≥451063.08工龄(年) <51 45142.16 5～91 18934.54 10～1960217.49 20～291353.92 ≥30651.89婚姻状况 未婚1 16233.76 已婚2 21164.24 离异541.57 丧偶150.44文化程度 初中200.58 中专/高中2226.45 大专1 74950.81 本科1 44742.04 研究生40.12职称 护士1 57445.73 护师1 41441.08 主管护师39011.33 副主任护师581.69 主任护师60.17聘用形式 聘用3 22693.72 在编2166.28

2.4 护士执业环境与护理人为差错的相关性分析

采用直线相关分析发现，护士执业环境总分与人为差错总分的Pearson相关系数为-0.658，呈强负相关。护士执业环境各维度得分与人为差错总分的Pearson相关系数为-0.511～-0.617，呈中度负相关和强负相关。护士执业环境和护理人为差错各维度之间的Pearson相关系数为-0.286～-0.548，呈弱负相关和中等负相关。以上相关分析均在统计学上有显著性意义(P均<0.01)。详见表2。

2.5 护理人为差错的多重线性回归分析

以护理人为差错为因变量，以护士一般资料和护士执业环境各维度得分为自变量进行多重线性回归分析。第1层放入护士一般资料，第2层在此基础上放入护士执业环境各维度得分，以了解在控制人口学变量之后护士执业环境对护理人为差错的影响情况。结果显示，护士执业环境对护理人为差错有显著的负向影响，在控制了人口学变量之后，解释的方差变异量增加了41.9%。护士执业环境各个维度均对护理人为差错产生显著影响(P均<0.05)，按影响力由高到低依次为“优质服务基础”(β=-0.171)、“薪酬待遇和社会地位” (β=-0.165)、“参与医院事务”(β=-0.129)、“人力和物力配备”(β=-0.127)、“医护合作”(β=-0.073)、“护理管理者的能力、领导力及支持”(β=-0.063)。多重线性回归分析结果详见表3。

3 讨论

3.1 护士执业环境现状分析

国家护理质量数据平台的数据显示[12]，2016年中国三级医院护士执业环境总体得分中位数为79.92，说明2017年该地区的护士执业环境(中位数91.75)优于2016年国家三级医院水平。各维度得分中，“优质服务基础”得分最高,“参与医院事务”得分最低，与国内学者针对三级医院和二级医院所做的护士执业环境调查结果基本一致[13-17]。“优质服务基础”得分高的原因可能是该维度主要涉及培训、规章制度、职责等组织因素，这些因素相对于增加人力物力投入，提高护士薪酬待遇等更容易达到。“参与医院事务”得分最低反映出，无论是该地区医院还是全国各级医院,“全员参与”管理的理念还不够深入，护士很难有机会成为医院或护理委员会的一员，或者通过其他形式参与医院的内部管理和决策。精益管理[18]指出“忽视员工的智慧是最大的浪费”。质量管理八项原则[19]也强调“全员参与”的重要性。因此，无论是从医院质量管理的角度还是从护士执业环境的角度，各级医院都需加强“护士参与医院事务”。

表2护士执业环境与护理人为差错的直线相关分析

项目参与医院事务优质服务基础护理管理者的能力、领导力及支持人力和物力配备医护合作薪酬待遇和社会地位执业环境总分技能型差错-0.484-0.509-0.513-0.516-0.428-0.521-0.556规则型差错-0.512-0.530-0.524-0.546-0.452-0.548-0.582知识型差错-0.317-0.337-0.318-0.336-0.286-0.334-0.360人为差错总分-0.576-0.603-0.597-0.613-0.511-0.617-0.658

注：P均<0.01。

表3护理人为差错影响因素的多重线性回归分析结果(n=3 442)

自变量偏回归系数标准化偏回归系数βtPR2FP第1层 0.0218.0030.000常数项2.049-15.1870.000医院等级-0.094-0.132-6.8810.000第2层 0.440179.1920.000常数项4.543-36.9950.000工龄-0.028-0.052-2.3870.017婚姻-0.037-0.036-2.3840.017参与医院事务-0.003-0.129-5.1640.000优质服务基础-0.009-0.171-6.1280.000护理管理者的能力、领导力及支持-0.003-0.063-2.1610.031人力和物力配备-0.005-0.127-4.2670.000医护合作-0.003-0.073-3.6580.000薪酬待遇和社会地位-0.006-0.165-5.3740.000

3.2 护理人为差错现状

本次调查结果显示，护理工作中技能型差错最多，其次为规则型差错，知识型差错最少。即在做常规性工作时(如配液、输液、发药等)易发生差错。深入分析发现，技能型差错中“应该做的事情没做或减少步骤”的得分为1.92±1.02，远远超过“按要求做了但做错了”的得分(1.56±0.68)。这与国内外针对护理缺失所做的研究结论一致。护理缺失[20]指应该落实的护理措施全部或部分未落实或延迟执行。陈惠冰等[21]的研究发现，存在护理缺失行为的护士占比高达34.8%。陈洪波等的调查[22]显示，基础护理缺失比例最大。而导致这一现象的主要原因是护理人力短缺。

3.3 护士执业环境对护理人为差错的影响

表2显示，人为差错各维度及总分与执业环境各维度及总分均呈显著负相关，即护士执业环境越好，护理人为差错越少。表3显示，护士执业环境是预测护理人为差错的重要因素，尤其“优质服务基础”“薪酬待遇和社会地位”“参与医院事务”3个维度对护理人为差错影响较大。

3.3.1 “优质服务基础”对人为差错的影响 表3显示，“优质服务基础”对人为差错有显著的负向预测作用且预测力最强。“优质服务基础”主要包括制度职责、流程、培训等基础的组织因素。在核电[23]、航空[24]等领域的人为差错研究均显示，组织结构、组织管理、培训等组织因素是影响人为差错的主要因素。护理领域同样如此，如果组织的岗位职责不明确，制度流程不合理或未对护士进行充分的培训，护士在工作中就容易发生差错。近年来，医院管理者也逐步认识到系统改进的重要性，提出应该改善组织因素而非责备个人，从而保障患者安全[9]。

3.3.2 “薪酬待遇和社会地位”对人为差错的影响 表3显示，“薪酬待遇和社会地位”是人为差错的重要预测因子。大量研究表明[25-26]，如果护士认为付出与所得不成比例时，满意度就会下降，工作积极性、工作质量将受到影响，发生差错的可能性更大，甚至产生离职意愿。薪酬满意度与员工的安全行为也密切相关。在施工企业所做的调查发现[27]，薪酬满意度与员工的安全行为显著正相关，员工薪酬满意度越高，更容易提高其安全行为水平。本次调查显示，护士对“薪酬待遇和社会地位”的评分较低，在执业环境的6个维度中得分排名第5位，说明管理人员还未充分认识到其与护理安全的重要关系，薪酬管理尚存在不合理之处。全国护理事业发展规划(2016—2020年)[28]提出，在提高护士薪酬待遇的基础上，建立科学的护士绩效考核和薪酬分配制度，体现多劳多得、优劳优酬，从而充分调动护士工作积极性，减少差错发生。

3.3.3 “护士参与医院事务”对人为差错的影响 本研究显示， “参与医院事务”显著负向影响人为差错，护士参与医院事务情况越好，其人为差错越少，尤其是规则型差错。这可能是因为护士身处临床一线，明确各项流程、规定是否科学、合理，具有可操作性，若有机会参与医院内部管理甚至成为护理委员会的一员，将使这些规则制度的制定更加科学合理。同时护士参与医院事务也能促进对这些规则的理解和认同，在临床工作中更好地执行。因此，医院管理者应重视护士参与医院的质量和安全管理活动，这不仅能提高护士的执业环境，更能减少护理人为差错的发生。

4 小结

为保障患者安全，需要深入探究护理人为差错的影响因素。本研究显示，护士执业环境对护理人为差错产生负向影响，执业环境的6个维度均对人为差错有较强的预测作用。各级卫生行政部门和医院应制定针对性的策略改善护士执业环境，减少人为差错。本研究仅探讨了护士执业环境对人为差错的影响，后续研究拟探讨操作者、任务等因素对人为差错的影响，从而为了解护理人为差错的发生机制奠定更深层次的理论基础。