掌侧钢板、背侧钢板和外固定架治疗colles骨折的临床疗效比较

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(贵州省安顺市中国贵航集团三0二医院骨一科，贵州安顺 561000)

桡骨远端骨折是常见的上肢骨折，占所有急诊骨折的20%～25%[1]。骨折线距桡骨远端关节面2cm以内，属关节内骨折，且很多是不稳定型骨折[2]。colles 骨折又称为背伸型桡骨远端骨折，在所有桡骨远端骨折中占相当大的比例。稳定型colles骨折的治疗方法很多，闭合复位石膏固定多可获得满意疗效。但对于闭合复位不佳的，关节面移位严重者，闭合复位往往不能奏效，因此切开复位内固定成为必然。掌侧钢板和背侧钢板均是可行的内固定方案，但有报告指出背侧钢板内固定容易导致神经损伤，肿胀等并发症[3]。外固定支架也在临床中广泛开展，但有学者认为它会导致掌倾角的丢失和骨折的二次移位[4]。本研究对掌侧钢板、背侧钢板和外固定支架三种方法治疗腕部colles骨折的临床疗效进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 回顾性分析我科2014年3月至2018年3月收治的144例colles 骨折患者的临床资料，年龄35～69岁，平均(46.9±3.5)岁，其中男76例，女68例。致伤原因：交通事故伤37例，自行跌倒56例，高处坠落伤51例；均为闭合性骨折，骨折端移位，不伴主要神经、血管损伤和腕关节脱位。受伤后手术时间1～6 h，平均3.2h。按治疗方法不同分为三组，每组48例，分别采用掌侧钢板、背侧钢板和外固定支架固定。三组之间年龄，性别，病程，致伤原因等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组一般资料比较

1.2手术方法 三组患者均取仰卧位，臂丛麻醉生效后，常规消毒、铺单。掌侧钢板组：前臂轻度后旋，行腕部掌侧桡侧腕屈肌纵行手术切口入路，切开皮肤及皮下组织，分离、止血，钝性分离桡侧腕屈肌与桡动脉间隙，暴露骨折端，清除骨折端积血，复位，克氏针临时固定，C臂机透视，主要观察掌倾角、尺偏角、关节面是否纠正，满意后予掌侧排钉锁定钢板固定。背侧钢板组前臂取轻度旋前位，纵行切开皮肤，从桡侧腕短伸肌和拇长伸肌间隙钝性分离，行骨膜下剥离，显露骨折端，清除断端积血。手法复位，克氏针临时固定， C臂机透视满意后以背侧“T”形锁定钢板适当塑型后固定。外固定支架组：麻醉同前，于第2掌骨基底桡背侧做一小切口，长约2 cm，钝性分离，暴露掌骨基底部及关节面，自额状面向背部呈 30°～45°角将 2 根外固定螺钉固定于第2 掌骨基底桡背侧。然后于前臂背侧，约距腕关节8～10 cm做一小切口，长约2 cm，与桡骨冠状面呈 30°角打入 2 根外固定螺钉，穿透对侧骨皮质，安装连接夹及连接棒，该过程中同步牵引复位，微调连接夹及帮的位置和松紧度。C臂 X线机透视复位满意后结束手术。

1.3术后处理 术后予常规补液抗炎及对症治疗，头孢呋辛静脉滴注，术前30 min静脉滴入，术后24 h内停用，前臂悬吊4～6周，并逐渐行手指及腕关节功能锻炼。定期复查X片，采用Sarmiento影像评分标准评价关节面复位情况，观察骨折愈合情况，术后3月和1年随访行臂-肩-手功能障碍评分。并采用患者自行评价量表评分评价临床疗效。术后3 d开始进行手指功能的锻炼，4～6 周后拆除外固定支架，1年后取出内固定物。

1.4观察指标 X线测量：术后3个月X线测量评估患者骨折愈合情况，包括掌倾角，尺偏角，桡骨短缩和关节面台阶四个方面[5]。臂-肩-手功能障碍评分(disabilities of the arm，shoulder and hand scores，DSHE)[6]：分为A和B两部分，包括疼痛，关节功能等多个方面，共30个问题，满分100分，级别越高，功能越差。患者自评量表(patient-rated wrist evaluation,PRWE)[7]：包括各个不适症状，满分100分，得分越高，功能越好。同时在随访过程中观察并发症发生情况。

2 结果

2.1三组DSHE和PRWE评分比较 术后3个月和1年随访，外固定架组DSHE评分低于其他两组，而PRWE评分高于其他两组，组间差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2三组X线测量结果比较 术后3个月测量三组患者掌倾角、尺偏角、桡骨短缩和关节面台阶高度，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 术后随访三组DSHE和PRWE评分比较

表3 术后3个月三组X线测量结果比较

表4 术后1年内并发症发生情况

2.4典型病例 见图1。

图1 典型病例

图①、图④：掌侧钢板术前及术后正侧位X线片；图②、图⑤：背侧钢板术前及术后正侧位X线片；图③、图⑥：外固定架术前及术后正侧位X线片

3 讨论

Colles骨折是临床常见的腕部骨折，又称为伸直型桡骨远端骨折，但不伴腕关节脱位。对于不稳定性骨折，多定义为复位后再移位或者复位不满意的骨折，这类骨折通常需要手术治疗。且需要解剖复位，因为它们均属于关节内骨折，若复位不理想，将导致术后患者腕部疼痛，创伤性关节炎等并发症。国外学者研究表明，不稳定性桡骨远端骨折手法复位后再移位率高达 87.0 %[8]。另外对于开放性骨折，通常也行手术治疗。闭合复位外固定架固定和切开复位钢板内固定是目前桡骨远端粉碎性骨折的主要手术治疗方案。而背侧入路和掌侧入路钢板固定是常用的两种术式。为了探讨以上三种手术方法的临床疗效，我们设计了本研究。

本研究结果显示，术后3个月三组患者掌倾角、尺偏角、桡骨短缩和关节面台阶高度对比无明显区别。以往报道对伴有骨质疏松和粉碎性骨折患者，往往易发生螺钉切割，无法牢固支撑骨折块，术后需行石膏固定。这在本研究中并未发生。这与手术操作技术有关，也与骨折块的类型有关。但不可否认的是，切开复位内固定虽然可在术中做到直视下复位，但手术创伤较大，且术中过多剥离骨膜和软组织，必将损伤骨折端的血运。因此在本研究中掌侧钢板组出现2例骨折延迟愈合，与掌侧入路对软组织和骨膜损伤较大有关。同时由于部分患者骨折块粉碎，因此术后加用石膏固定，导致了一些病例发生创伤性关节炎和关节疼痛。与掌侧入路相比，背侧入路操作相对简单，位置表浅，软组织剥离少，因此本研究中未出现骨折延迟愈合。但也正由于位置表浅，无软组织和肌肉覆盖，因此也容易导致术后疼痛和活动受限[9]。这在腕关节功能评分的随访中得到证实。外固定架组术后3个月和1年随访中，DSHE评分低于掌侧钢板组，而掌侧钢板低于背侧钢板组，而PRWE评分呈相反趋势。掌侧入路和背侧入路的选择与骨折块的移位方向也密切相关。当骨折远端移位向掌侧为主时，通常选择掌侧入路；当骨折远端移位明显偏向背侧时，则选择背侧入路。当骨折发生于桡骨关节面中间时，一般也以掌侧入路为佳[10]。本研究同时发现，内固定的综合效果不如外固定支架。外固定支架不仅可以提供足够的稳定性。术中闭合复位同样可以达到恢复掌倾角和尺偏角的目的。同时跨关节固定，不剥离骨膜，降低了骨折延迟愈合的发生率[11]。另外术后允许患者早期功能锻炼。但是由于外固定架只存在轴向牵开作用，复位功能较小，因此闭合复位时需要很好的操作技术，必要时可有限切开，纠正侧方移位，以达到解剖复位的目的[12]。

综上所述，掌侧钢板、背侧钢板和外固定支架均可应用于腕部colles骨折，但各有利弊。外固定治疗具有创伤较小、并发症轻微、骨折愈合较快等优点，更容易在临床推广。但也应该严格掌握适应征。同时由于本研究随访时间较短，病例较少，容易产生偏倚，其远期效果和大样本统计还需要进一步探讨。