彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉血流动力学指标对胆汁酸淤积孕妇胎儿窘迫的评估价值*

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(佛山市南海第四人民医院，广东佛山 528211)

妊娠期胆汁酸淤积症(ICP)是指只发生在孕期，并妊娠终止后症状消退的病症。临床表现以全身瘙痒、胆汁酸身高为主[1]，虽然发病后的孕妇一般情况良好，影响不大，但该病却对胎儿危害较大，易导致胎儿宫内窘迫、新生儿窒息等。据不完全统计，胎儿窘迫的发生率为2.7%～38.5%，严重危及胎儿的生命健康，因此产前及时、早期预测胎儿宫内窘迫，并采取相关防治措施至关重要。随着医学技术的发展与普及，彩色多普勒超声检测手段广泛运用于临床实践中，并取得满意效果。李明君等[2]研究认为，彩色多普勒超声检测能够精准反映胎儿动脉血流动力学状态，对于诊断胎儿窘迫具有一定临床意义。本研究旨在评估彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉血流动力学指标对胆汁酸淤积孕妇胎儿窘迫的临床价值，以为诊疗胎儿窘迫提供正确可靠的参考，现报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取我院2016年1月至2017年3月收治的45例胆汁酸淤积孕妇为观察组，年龄25～37岁，平均年龄(30.12±3.51)岁；孕周37～42周，平均孕周(39.15±1.52)周；病情严重程度：轻度31例，中度14例。同时选取同期于我院产科检查的45例正常晚期妊娠孕妇为对照组，年龄25～38岁，平均年龄(30.23±3.49)岁；孕周37～42周，平均孕周(39.21±1.54)周。

纳入标准：符合妊娠期胆汁酸淤积症诊断标准[3]；符合胎儿窘迫的诊断标准[4]；入院后均经总胆汁酸(TBA)、天冬氨酸转氨酶(AST)、丙氨酸转氨酶(ALT)等指标检测；平素月经规律、末次月经明确；检查记录完整；均为单胎妊娠；均无抽烟、嗜酒；均对本研究知情，并签署知情同意书。排除标准：妊娠期高血压、糖尿病等合并症；脑积水、脊柱裂、先天性心脏病等胎儿畸形；孕妇患有遗传性疾病；孕妇服用致畸药物；图像显示不清晰；心、肺、肾等重要器官严重病变或功能不全。

1.2诊断标准

1.2.1妊娠期胆汁酸淤积症诊断标准 (1)无肝脏、胆道系统疾病；(2)妊娠中、晚期出现非皮肤病引起的皮肤瘙痒；(3)血清TBA升高，或伴有AST、ALT升高；(4)分娩后上述症状与生化指标均恢复正常。

1.2.2胎儿窘迫的诊断标准 (1)无胎动及宫缩时超声检查发现胎心率异常或胎儿心律不齐；(2)胎监出现频繁的晚期减速或重度变异减速；(3)胎动频繁、胎动减少或消失；(4)羊水异常；(5)早产、胎死宫中等围产儿异常。

1.3方法

1.3.1检测方法 采用美国GE S8彩色多普勒超声显像仪，探头频率2～6MHz。先用二维超声找到胎头，确定胎儿双顶径标准平面，然后向颅底移动探头，在前中颅窝之间出现成对的蝶骨大翼时加用彩色多普勒(CDFI)检测，此处显示的两条彩色搏动的血管即大脑中动脉，将取样点置于MCA中段，调整取样容积为2 mm，校正脉冲多普勒取样线与血管央角，使之小于30度，尽量接近于0度，即可获得其血流频谱图。当获得5个以上连续稳定的标准波形后冻结图像，进行测量。仪器自带程序自动计算S/D、PI及RI，图像及数据存储后脱机分析。

1.3.2研究方法 S/D是指动脉收缩期最大血流速度与舒张未期血流速度之比，阻力指数RI=(S-D)/S，搏动指数PI=(S-D)/M(M为平均血流速度)。依据晚孕胎儿的临床表现、检查结果及产后情况，并参考胎儿窘迫诊断标准，判断是否胎儿窘迫，计算两组胎儿窘迫的发生率，分析大脑中动脉S/D、PI及RI指标与胎儿窘迫的关联性。

1.3.3观察指标 (1)计算两组胎儿窘迫的发生率；(2)记录测量两组大脑中S/D、PI及RI指标；(3)记录比较两组新生儿出生1 min后的Apgar评分。

1.5评估标准 Apgar评分通过评价新生儿出生后的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色等体征，进而对新生儿健康状况做出评估，满分为10分，8～10分为正常，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。

2 结果

2.1胎儿窘迫发生率 观察组的胎儿窘迫发生率为93.33 %，显著高于对照组的33.33 %(P<0.001)，见表1。

表1 两组胎儿窘迫发生率的比较

2.2大脑中动脉的S/D、PI及RI值 观察组的S/D、PI及RI值均显著低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组大脑中动脉的S/D、PI及RI比较

2.3Apgar评分 观察组的Apgar评分显著低于对照组(P<0.001)，见表3。

表3 两组新生儿Apgar评分比较

3 讨论

胎儿窘迫是指胎儿在宫内具有缺氧征象，是一种严重威胁胎儿生命与健康的综合症状。血管病变使子宫血液减少、胎盘退行性病变、血氧浓度过低等均可使胎儿得不到充足的氧气，进而引起胎儿窘迫。胎儿缺氧时间越短，对其神经系统影响越小，因此产前及时准确预测胎儿宫内缺氧情况，并采取有效措施，对降低胎儿窘迫大发生率、提高新生儿质量具有重要的临床意义。既往已有相关研究表明[5]，胎儿大脑、脐、肾动脉血流动力学指标可在一定程度上反映胎儿宫内供氧情况，彩色多普勒超声技术则可通过对动脉血流的检测，从而对妊娠结局做出推断。

胎儿大脑中动脉(MCA)是大脑半球供血最丰富的血管，S/D、PI及RI是颅脑血液循环的阻力指标，可反映胎儿大脑血液循环的变化。胎儿颅脑内供血相对稳定，在极度缺氧的情况下，胎儿大脑动脉会扩张以降低阻力保证大脑血液的供应；但严重缺氧时，会产生大脑水肿、新陈代谢紊乱，大脑血管的代偿性舒张功能受损，无法及时保证血流供给，因而表现为脑血管阻力加大，大脑血流量减少。彩色多普勒超声所检测的大脑动脉舒张即是刚开始大脑缺氧的代偿期，而后极度缺氧状态下，大脑动脉扩张不足以满足胎儿大脑对氧气的需求，则会出现大脑动脉阻力增大。目前在大脑中动脉血流动力学指标中，PI及RI相对研究较多，其与血管阻力具有较好的正相关性。MCA中的RI具有双向变化性，缺氧代偿期时阻力下降，缺氧失代偿期时阻力上升，因此RI值相对较难界定。PI值能反映整个心动周期血流动力学的变化，代表了血流波形的整体情况。张静芳等[6]研究分析了大脑中动脉及肾动脉血流动力学指标对于妊娠期宫内窘迫胎儿的评估价值，认为大脑中动脉及肾动脉血流动力学指标均能及时、准确地发现胎儿宫内窘迫，预测新生儿预后，与上述观点相一致，且与本研究相比，研究指标更加充实；聂春梅等[7]研究发现脐血血气指标、脑血流动力学均对Apgar评分评估缺血缺氧性脑病高危患儿的诊断、预测具有一定临床价值。

本研究中，观察组的胎儿窘迫发生率显著高于对照组，观察组的S/D、PI、RI值以及Apgar评分均显著低于对照组。袁雪英等[8]通过研究多普勒超声检测静脉导管及大脑中动脉血流参数对于预测胎儿窘迫的价值，发现研究组的RI值、S/D值均显著低于对照组，与本研究结果相仿；陈伟等[9]认为，胎儿脐动脉及大脑中动脉血流动力学指标可及时、准确检测妊娠晚期胎儿宫内窘迫，具有一定临床意义，与本研究结论相仿。

综上所述，彩色多普勒超声监测胎儿大脑中动脉血流动力学指标可及时、早期预测胆汁酸淤积孕妇胎儿窘迫，对于检测、诊疗胎儿窘迫具有一定参考价值。